文本内容:
太平洋保睑中国太平洋财产保M股份有・公SChtna PactfkProperty ImuranctCo.LtdCPIC非车险索赔申请表险种立案号:被保险人保单号证件号码联系电话出险时间出险地点出险经过出险通知书兹声明本人所填上述内容均为真实it形,否则,愿意放弃保险单之切权利并承担相应法律责任本被保险人从即日起向保险公司正式提请索赔,并提供理赔所需材料,所有提供材料如有虚假,愿承担一切法律责任,请保险公司据此审核赔付索赔权益人(签章)年月日本被保险人同意上述保险事故的赔款O及金邈如下同,zfc忌以上共________项,赔款金额总计人民币(大写)贝吾______________________________________________________________元(¥________________元)款本被保险人明确同意该案中保险公司的一切责任和义务终结,不再另议声明索赔权益人(签章)年月日兹委托_____________________,身份证号码_______________________________________代为处理上诉保险事故之索赔事宜,委托内容及权限为授权请将赔款转至下述账户委托户名_______________________________________书开户行____________________________________账号_______________________________________请保险人予以协助,索赔权益人(签章)年月日。