文本内容:
西安市再生育申请表村(社区、单位)名称证件编号:姓名身份证号码民族婚育情况男方女方一孩申请生二孩育年份是否曾领取独生子女证男方户籍地女方男方联系电现居住地或工作单位女方话申请人家庭情况符合《陕西省人口与计划生育条例》第______________条第_______款或《陕西省卫生和计划生育委员会关于实施单独两孩政策的指导意见》(陕卫政发〔2014〕61号)适用范围和对象,现申请第孩生育指标申请理由以上条款申请人已详尽知晓,表格填写的内容真实、完全,如有虚假或隐瞒,愿承担法律责任夫妻双方签名年月日男方(盖章)女方(盖章)村(社区、单年月日年月日位)意见经办人联系电话经办人联系电话女方(盖章)男方(盖章)镇(街道)审年月曰年月曰核意见经办人联系电话经办人联系电话(盖章)区、县级人口计生部门意见年月曰审批人联系电话其它需说明的情况填表说明
一、“婚育情况填写个人婚姻及生育、收送养孩子情况如申请人为再婚,需出具《离婚证》、《离婚协议书》、《民事判决书》或《民事调解书》等相关材料;
二、审核单位需认真审核申请人的婚育情况并填写具体意见,如有未尽说明的内容可在“其他需要说明的情况”一栏中填写;
三、此表一式三份,申请人所在区县、镇(街道)、村(社区、单位)各存一份婚育证明父亲,身份证号;母亲,身份证号O双方于一年—月一日依法登记结婚,婚后只生育(或收养)一个子女,子女姓名,身份证号,(是/否)领取独生子女父母光荣证,证件编号为O该夫妻属于以下第种情况
①该夫妻至今婚姻未变动过,也未曾再生育,未收养
②该夫妻于年—月—日离异/丧偶,女方(未再婚/再婚/丧偶、未再生育/再生育),男方(未再婚/再婚/丧偶、未再生育/再生育)O
③其他情况情况说明以上情况属实,特此证明联系人联系人联系电话联系电话村社区或单位(盖章)镇或街道计生办(盖章)年月日年月日。