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文本内容:
湖北省示范村卫生室申请表申请单位(盖章)法人代表__________________________________填报人____________________________________联系方式__________________________________申请日期年月日湖北省卫生厅制
一、卫生院基本情况村卫生室名称___________________________________________________医疗机构执业许可证号___________________________________________地址:由口编:卫生室类别隶属关系法人代表联系电话村卫生室负责人联系电话乡村医生数其中女性人数本村地理环境平原口丘陵口山区口本地服务人口业务用房建筑面积村卫生室固定资产属性村集体口卫生院口村院共有口乡医个体口固定资产值万元
二、县(市、区)卫生局初评情况
(一)否决指标审核情况
(二)评审标准考评和得分情况
(三)评审小结
三、市(州)卫生局详审情况
(一)否决指标审核情况
(二)评审标准考评和得分情况
(三)评审小结(盖章)年月日
四、省卫生厅复核意见。