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重庆市工伤职工康复治疗申请表姓名性别出生年月籍贯联系电话一寸免冠照片身份证号工种通讯地址及邮编用人单位名称通讯地址及邮编工伤部位或职业病名称受伤时间工伤认定决定编号伤残等级生活护理依赖程度是否参加工伤保险参加工伤保险时间工伤医疗服务协议机构意见工伤保险经办机构审核意见市工伤保险管理中心复核意见市劳动保障行政部门意见备注注此表由申请人申请工伤康复治疗时填写协议医疗(康复)机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
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分享时间2024-09-21