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湖南省乡村医生执业再注册申请审核表姓名性别学历年龄照片从事乡村医生年限家庭住址身份证号原执业机构名称(含地原执业证书编址)码拟执业机构名称及地联系电话址(含地址)拟执业机构登记号或信息代码2009年以来参加培训考核情况所属行政村委会意见年月日(盖章)所属乡(镇)卫生院意年月日(盖章)见县级卫生行政部门审年月日(盖章)核意见市州级卫生行政部门月日年复核意见(盖章)注册有效期至年月日注册机关意见年月日(盖章)申请人(盖章)经办人(盖章)湖南省村卫生室基本情况登记表村卫生室名称具体地址市县乡村负责人姓名负责人联系方式医疗机构注册时间医疗机构执业许可证号辖区户籍人口数量辖区常住人口数量。