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药品配送企业备案表备案类别药品配送企业名称注册地址仓库地址统一社会信用代码法定代表人姓职务联系电话名企业负责人姓职务联系电话名质量负责人姓职务联系电话名日常业务联系职务联系电话人姓名颁证日期成立日期营业期限注册资本营业执照经菖范围颁证日期有效期至日常监督管理许可证编号机构药品经营许可证经宫范围在重庆药品交易所平台是否可查询到本企业是(1否()是否为集团型企业是(\否(),若为集团型企业,集团名称为职工人数其中执业药师()人、执业中药师()人业务用房经营场所面积:()平方米,仓库面积()平方米冷藏车()辆,车牌号:普通配送车辆()辆,车牌号(若车辆较多,填写其中10辆的车牌号)配送车辆是否按期为职工缴纳保险是(I否(),上年度
①缴纳保险费()元,缴纳保险险种有()是否按时足额纳税是()、否(),上年度
②缴纳税费()元经营的药品是否符合要求是()、否(),是否经营假药、劣药是().否()配送药品是否及时是()、否()是否执行“两票制”是()、否()已取得配送权的药品品种()种,黄中基本药物()种、非基本药物()种;医保药品()种、自费药品()种;国家谈判药品()种;带量采购中选药品()种备案承诺药品配送企业法定代表人(或授权代表)签字药品配送企业(加盖公章)年月日填报人姓名联系电话填报时间:。