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文本内容:
压疮风险评估监控、报告制度及上报流程、病人评估1评分住院病人如出现以下情况必须使用《压疮评估监控单》,在相A♦应项目中用记分形式评出危险因素总分
①首次入院
②病危、严重营养不良(如极度消瘦、恶液质)
③局部循环不良(如长期卧床、长时间固定受压、截瘫)
④组织修复功能欠佳(如低蛋白血症)不评分发生或带入♦压疮病人无需再进行危险因素评估、参考分值2轻度危险分,中度危险分,高度危险分0-56-1011-
17、评分结果3分,提示病人有发生压疮的危险,建议采取相应预防措施;
①保持床6单干燥清洁
②定时翻身(见翻身卡记录)
③局部减压
④气垫床,并记录在《护理记录单》、发生或带入压疮病人处理4)按照(版)压疮分期进行评估1NPUAP2007)选择相应疮面处理
①清洁伤口
②清创
③冲洗
④换药2)选择相应护理措施
①保持床单干燥清洁
②定时翻身(见翻身卡记录)3
③局部减压
④气垫床)记录《压疮评估处理随访单》,责任护士每班评估,每次疮面处理或4疮面有变化时及时记录,每周责任护士至少记录一次)带入压疮病人,家属在《护理风险告知书》内签字5)报告床位或值班医生
6、报告、认定、讨论、随访5高危病人♦)病区经责任护士对病人进行评估,分,进行预报登记,并告知1211病区护士长,护士长经评估确认签名后,在小时内报告总护士长24每周责任护士至少评估记录一次,护土长每周评估监控记录一次)总护士长接报后进行初次评估,认定后在《压疮危险因素评估表》2内签字,对已预报病人应定期随访,每周至少次,如连续次随访14无压疮发生,病情稳定,酌情减少随访频率,但不能低于每月次1发生或带入压疮♦)病区小时内报告总护士长,启动《压疮评估处理随访单》124)总护士长接报后进行初次评估,认定后在《压疮评估监控单》2A内签名并登记入册对已预报病人应定期随访,每周至少一次,需统计并分析全院压疮发生趋势和发生率、压疮监控与上报流程:6持续压疮评估▲选择相应预防措施▲病人/主要照顾者教育评估患者▲床单位干燥和皮肤护理▲翻身督促、协助、定时翻身▲减压装置局部减压、气垫床等压疮预防用具使用发生或带入压疮处▲每班评估皮肤状况,每周至少记录一次,每次疮面有变化时及时记录记录包括理压疮的部位、分期、伤口大小、颜色、渗出等流▲根据压疮分期给予相应疮面处理程▲给予相应的护理措施▲报告床位/值班医生V▲带入或发生压疮小时内报告总护士长24▲接报告后总护士长小时内进行初次评估与登记24▲对发生压疮,总护士长进行鉴定并定性▲非难免压疮发生,科内组织讨论,分析形成因素,提出整改措施、填写“报告单”,上交总护士长▲每周至少评估检查次,并记录压疮评估处理随访单直至愈合
1、压疮诊疗及护理规范7压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死,又称为压力性溃疡⑴压疮发生的原因力学因素压力、剪切力、摩擦力,其中垂直压力是造成压疮的最主要♦因素,且与持续时间长短有关理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激♦全身营养不良或水肿营养不良是导致压疮的内因♦长期卧床、瘫痪,因骨折等原因需持续牵引固定患者,一般肢体活动受♦限,导致低垂部位局部组织水肿,从而增加了压疮的发生⑵压疮的好发部位仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、舐尾部、足跟等,最常发生于舐尾♦部侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髓部、膝关节内外侧、内外踝等处♦俯卧位如面颊、耳廓、肩峰、骼前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等♦处坐位发生于坐骨结节处♦⑶压疮的分期及临床表现可疑深部组织损伤局部皮肤完整但可以出现颜色改变,如紫色或褐红色,♦或导致充血的水疱与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷期在骨隆突处,皮肤出现压之不褪色的局限性红斑,但皮肤完整I♦期表皮和真皮缺失,表现为粉红色的擦拭,完整的或开放/破裂的II♦充血性水疱,或者表浅的溃疡期全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,ni♦可见皮下组织有坏死组织脱落,但坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明显,可能有潜行和隧道期全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可w♦出现坏死组织脱落或焦痂通常有潜行和窦道不能分期全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部被腐痂(包括♦黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖⑷压疮预防评估和观察要点・
①评估发生压疮的危险因素,包括患者的病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等
②评估患者压疮易患部位操作要点・
①根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者
②对活动能力受限或长期卧床患者,定时变换体位或使用气垫床或者采取局部减压措施
③保持患者皮肤清洁无汗液,衣服和床单位干燥、无皱褶
④大小便失禁患者及时清洁皮肤,肛周可涂皮肤保护剂
⑤高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护,皮肤脆薄者慎用
⑥病情需要限制体位的患者,采取可行的压疮预防措施
⑦每班严密观察并严格交接患者皮肤状况⑸压疮护理评估和观察要点・
①评估患者病情、意识、活动能力及合作程度
②评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁
③辨别压疮分期,观察压疮部位、大小(长、宽、深)、疮面组织形态、潜行、窦道、渗出液等
④了解患者接受的治疗和护理措施及效果操作要点・
①避免压疮局部受压
②长期卧床患者使用气垫床或者采取局部减压措施,定期变化体位,避免压疮加重或出现新的压疮
③压疮期患者局部可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护I
④压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施,使用生理盐水定期清n〜w洗伤口;可用含有表明活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮疮面清洗方法包括冲洗、擦洗,选择可达到清洁目的但作用力较小的光滑、柔软的工具,避免损伤伤口床选择合适的敷料,皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料
⑤对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法
⑥根据患者情况加强营养。