医院授权委托书模板

武汉佳人医院患者授权委托书患者姓名性别—年龄—病区—床号病历号委托人（患者本人）性别年龄有效证件号码住址受托人性别—年龄联系电话有效证件号码住址与患者关系口配偶口子女口父母口其他近亲属口同事口朋友口其他本人于年月因患病住H院本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名（手印）年_月—日2受托人签名（手印）年—月—日。