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文本内容:
系统性红斑狼疮教案模板中文名称系统性红斑狼疮课程名称英文名称Systemic LupusErythematosus,SLE授课对象医学生授课时数2学时授课时间90分钟授课地点示教室
1.掌握系统性红斑狼疮临床表现、相关检查及诊断
2.熟悉系统性红斑狼疮鉴别诊断、药物治疗教学目的要求
3.了解系统性红斑狼疮发病机制教学系统性红斑狼疮定义、分类、发病机制、临床表现、相关检查、药物治疗占
八、、难点多媒体+讨论式+举例说明教学方法教具多媒体
一、概述
二、病因
三、发病机制
四、临床表现
1、全身表现
2、皮肤与黏膜表现
3、浆膜炎
4、肌肉关节表现授课提纲
5、肾脏表现
6、心血管表现
7、肺部表现
8、神经系统表现
9、消化系统表现
10、血液系统表现
11、抗磷脂综合征
12、干燥综合征
五、实验室及其他辅助检查
六、诊断及活动评分
七、治疗讲授内容注解
一、概述系统性红斑狼疮Systemic LupusErythematosus,SLE是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫疾病,临床上常存在多系统受累表现,血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体
二、病因系统性红斑狼疮病因尚不清楚,可能与多种因素有关包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等
三、发病机制
1、致病性自身抗体SLE患者可查到多种自身抗体如抗核抗体,抗单链、双链DNa抗体,抗组蛋白抗体,抗RNP抗体,抗Sm抗体等以上均属抗细胞核物质抗原的抗体其他尚有抗细胞浆抗原抗体,如抗核糖体抗体,抗血细胞表面抗原的抗体,如抗淋巴细胞毒抗体,抗红细胞抗体,抗血小板抗体等
2、致病性免疫复合物病这是引起组织损伤的主要机理多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成
3、T细胞和NK细胞功能失调免疫调节障碍在SLE中表现突出大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高,说明B细胞高度增殖活跃T淋巴细胞绝对量虽减少,但T辅助细胞百分比常减少,而T抑制细胞百分比增加,使T4+/T8+比例J失调
四、临床表现
1、全身症状:起病可急可缓,多数早期表现为非特异的全身症状,如发热,尤以低、中热常见,全身不适,乏力,体重减轻等
2、皮肤和粘膜:80%会出现皮疹,约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑急性期有水肿、色鲜红,略有毛细血管扩张及磷片状脱屑,严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着手掌大小鱼际、指端及指(趾)甲周红斑,身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等SLE皮疹多无明显瘙痒
3、浆膜炎:半数以上病人在急性发病期会出现浆膜炎,包括胸腔及积液及心包积液,但是需耍和低蛋白血症及SLE心肌病变等相关表现相鉴别
4、肌肉关节表现约90%以上患者有关节肿痛,且往往是就诊的首发症状,最易受累的是手近端指间关节,膝、足、皆果、腕关节均可累及关节肿痛多呈对称性约半数患者有晨僵X线检查常无关节骨质破坏表现,仅少数患者有关节畸形肌肉酸痛、无力是常见症状
5、肾脏表现约
27.9-70%患者有肾脏疾病临床表现,如蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压肾脏肾衰竭等,电镜和免疫荧光检查几乎100%有肾脏病理学异常,依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(FPLN),弥漫增殖型(严重型)(DPLN),膜型(MLN),系膜型(微小变型)(MesLN)各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同
6、心血管表现心脏并发症包括心包炎(最常见)和心肌炎少见的严重并发症有冠状动脉炎,心瓣膜受累和Libman-Sacks心内膜炎进展的动脉硬化是增加疾病危险度和死亡率另一原因先天性心脏传导阻滞可见于母亲有抗Ro(SSA)或La(SSB)抗体的新生儿
7、肺部表现包括复发性胸膜炎,伴或不伴胸膜渗出肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化,引起肺不张和肺功能障碍,虽然常可发生轻度肺功能障碍,但狼疮性肺炎少见偶见弥漫性肺泡出血预后通常较差其他并发症包括肺栓塞、肺动脉高压和肺萎馅综合征
8、神经系统表现中枢或周围神经系统或脑脊膜的任一部分受累可导致神经症状轻度认知障碍常见症状包括头痛、性格改变、脑缺血发作、蛛网膜下隙出血、癫痫、精神病,无菌性脑膜炎、周围和颅神经病变、横断性脊髓炎,舞蹈症、格林―巴利综合症或小脑功能障碍等
9、消化系统表现一部分病人可表现为胃肠道症状,如食欲减退,腹痛,腹泻等,少数可有急腹症表现,如胰腺炎,肠坏死,梗阻等,这是由于胃肠道的血管炎所致,如肠系膜血管炎肠系膜血管的动、静脉伴行,支配胃肠营养和功能,如发生病变,则所支配的部位产生相应症状,严重时累及生命
10、血液系统表现血液系统表现包括贫血(自身免疫性溶血),白细胞减少(通常为淋巴细胞减少)和血小板减少(有时为威胁生命的自身免疫性血小板减少)
11、抗磷脂综合征抗磷脂抗体综合征患者表现为复发性动脉或静脉血栓、血小板减少和高发生率的产科并发症
12、干燥综合征30%合并继发干燥综合征,有唾液腺及泪腺功能不全表现
13、眼部表现15%左右病人因视网膜炎导致眼底病变,如视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿等
五、实验室及其他辅助检查
1、一般检查病人常有贫血,白细胞和血小板减少,或表现为全血细胞减少,血沉异常增快在SLE活动时,存在能破坏红细胞的自身抗体,造成红细胞和血红蛋白量下降这时网织红细胞可以升高>5%,临床上病人可出现轻度黄疸肾损害者有程度不等的尿检查异常,如蛋白尿、血尿血浆蛋白测定可见球蛋白增高,特别在有肾变性肾炎时,白/球蛋白比例倒置,血胆固醇增高,严重肾损害者血中尿素氮和肌肝升高作24小时尿蛋白的定量检查,若超过0・5克/日以上,则说明存在蛋白尿,反映了SLE累及肾脏若尿液中反复出现红细胞、白细胞,在排除尿路感染,尿路结石以后,也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能
2、免疫学检查血中存在多种自身抗体是其特点,抗核抗体(ANA)在病情活动时几乎100%阳性阴性时更换检查方法可能出现阳性,抗核抗体阴性时不能完全排除本病,需结合临床和其他实验室检查资料综合分析抗双链DNA(ds-DNA)抗体对诊断的特异性较高,但阳性率较低,为40—75%,与疾病活动和肾脏损害密切相关,抗体效价随病情缓解而下降,抗Sm抗体约在25%SLE中呈阳性反,因其特异性高,又称为本病的特异性抗体对于不典型、轻型或早期病例,按SLE标准不足确诊者,若抗Sm抗体阳性,结合其他表现可确诊抗RNP抗体阳性率特异性不高往往与雷诺现象及肺动脉高压相关抗SSA抗体与光过敏、血管炎、皮损、白细胞减少、平滑肌受累、新生儿狼疮相关抗SSB抗体与继发干燥综合征相关抗rRNP抗体提升NP-SLE或其他重要内脏损害
3、肾活检肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示,免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下沉积沿肾小球基膜呈颗粒状系膜型沉积在毛细血管神之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状20—50%狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体(IC),并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致
4、补体
1、补体C3和CH50(总补体)测定,在SLE活动,狼疮性肾炎,溶血性贫血等急性症状出现时,C3和CH50的含量往往降低这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应,而机体一时还来不及制造补充,其中C3的灵敏性高于CH50补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助,SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常,这说明该治疗是有效的反之,如补体含量持续下降,则说明病情活动加重,需密切观察
5、免疫球蛋白测定主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体,使血清中免疫球蛋白增高,特别是IgG增高较为多见
6、X线及影像学检查
六、诊断及鉴别诊断美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准如下
1.颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颔突出部位红斑
2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕
3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察
4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性
5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液
6.浆膜炎胸膜炎或心包炎
7.肾脏病变尿蛋白>
0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型)
8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱
9.血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少
10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性(包括抗心瞬脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三11抗核抗体在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常该诊断标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮,同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎系统性红斑狼疮活动度评分(SLEDAI)8抽搐8精神症状8器质性脑病综合征8视觉障碍8颅神经病变8狼疮性头痛8脑血管意外8血管炎4关节炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4脓尿2脱发2新皮疹2黏膜溃疡2胸膜炎2心包炎2低补体2抗ds-DNA抗体升高1发热1血小板减少1白细胞减少评分前10天内出现上述症状并进行记分,N考虑病情活动
七、治疗一般治疗适用于所有SLE患者包括心理及精神支持、避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染或其他合并症及依据病情选用适当的锻炼方式药物治疗非留体类抗炎药NSAIDS适用于有低热、关节症状、皮疹和心包及胸膜炎的患者,有血液系统病变者慎用抗疟药氯喳或羟基氯喳,对皮疹、低热、关节炎、轻度胸膜炎和心包炎、轻度贫血和血白细胞计数减少及合并干燥综合征者有效,有眼炎者慎用长期应用对减少激素剂量,维持病情缓解有帮助主要不良反应为心脏传导障碍和视网膜色素沉着,应定期行心电图和眼科检查糖皮质激素据病情选用不同的剂量和剂型激素的不良反应有类库欣征、糖尿病、高血压、抵抗力低下并发的各种感染、应激性溃疡、无菌性骨坏死、骨质疏松及儿童生长发育迟缓或停滞等免疫抑制剂环磷酰胺CTX对肾炎、肺出血、中枢神经系统血管炎和自身免疫性溶血性贫血有效不良反应有消化道不适、骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎、脱发、闭经和生育能力降低等硫嘎嗯吟口服,对自身免疫性肝炎、肾炎、皮肤病变和关节炎有帮助不良反应有消化道不适、骨髓抑制、肝脏损害及过敏反应等甲氨蝶吟MTX静点或口服,对关节炎、浆膜炎和发热有效,肾损害者需减量,偶有增强光过敏的不良反应环泡素ACSA口服,主要用于对其他药物治疗无效的SLE患者长春新碱静点,对血小板减少有效其他治疗大剂量免疫球蛋白冲击,血浆置换,适用于重症患者,常规治疗不能控制或不能耐受,或有禁忌证者。