文本内容:
病历书写质量二级考核制度
1、科级病历质量管理与考核1住院医师按《河南省住院病历书写标准》以下简称《标准》,《住院病历质量评分表》以下简称《评分表》的规定书写和完成病历2主治医师按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历,对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名,原则上应于48小时内完成3副主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管患者病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个医生4科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题,分析原因,及时整改
2、院级病历质量管理与考核1医务科每月组织人员对各科室病区的病历质量、医疗安全情况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣分外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施
(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5—6份存档病历,将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科对于不合格病历按相关规定处理
(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理
3、病历质量基本要求
(1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分,每份病历评分296分
(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历
4、其他
(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人承担
(2)患者突然死亡,除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改
(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。