江苏省传统医学师承出师考核申请021年

江苏省传统医学师承出师考核申请表（年）2021姓名性别民族出生出生籍贯年月地点参加工作现从事主要职业时间学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码电子邮件地址联系电话传真个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师基本情况工作单位学历身份证号职称工作年限所在科室专业及专长联系电话通讯地址起止时间在何单位何部门做何工作职务/职称从事专业I作经历指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长意见指导老师意签名见年月日初审意见核准指导老师执业的卫审核人签名生健康/中印章医药行政部门初审意见年月日初审意见设区市卫生审核人签名健康/中医药行政部门印章初审意见年月日审核意见省级中医药管理部门审审核人签名印章核意见年月日、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚

1、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写

2、相片一律用近期一寸免冠正面半身照

3、“个人简历”应从小学写起

4、”从事专业工作经历”填写指导老师从事中医药具体专业工作经历5。