北京肿瘤医院北京大学肿瘤医院超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗知情同意书

北京肿瘤医院北京大学肿瘤医院病案（第1页）患者姓名:性别:年龄:号:超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗知情同意书科室:患者或授权委托人根据患者的病情，医生建议患者接受超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在治疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、治疗目的及治疗中、治疗后的风险及并发症等情况，请您详细阅读以下告知内容，您也可以与您的亲友讨论，并向您的医生咨询您想要了解的情况，在认真考虑后请签署您的最终意见

一、治疗前临床诊断:

二、治疗目的□灭活病灶□延长生命其他________________________________________________________________根据患者各项临床检查资料以及以上原因，患者具有治疗适应证，我们建议患者接受超声引导下经皮射频消融治疗

三、拟行治疗指征.根据诊断、分期及各项临床检查结果，医生认为目前患者具有治疗适应证，无禁忌证，可以接受超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗

四、拟行治疗方案.超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗治疗途径口经皮口开腹口腹腔镜下

五、替代方案根据您的病情，拟行肝脏肿瘤射频消融治疗作为推荐您的治疗方案除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法□手术治疗口动脉化疗栓塞口化疗□放疗口生物治疗□其他提示由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定您可以自主选择您认可的其他治疗方案，您不会因为您的选择受到不公正的对待

六、拟行治疗方案可能发生的并发症及其风险超声引导下肝脏肿瘤射频消融治疗是一种创伤性的治疗手段，存在一定的医疗风险，且不同患者的体质情况会存在差异，故以下告知内容可能不能涵盖所有风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，请您与医生充分讨论病情和治疗的相关问题，如果有其他疑问也可以咨询医生，在充分了解后做出决定您也可以征求您亲属对治疗方案的意见，与他们协商讨论后做出最终选择口麻醉意外，麻醉药物过敏；口皮下或肝被膜下出血，腹腔内出血，偶然可发生出血性休克口消融肿瘤的同时损伤邻近组织，如肝包膜、膈肌及腹膜腹壁、胃、肠等消化管，甚至造成穿孔□出现疼痛、腹腔或肝胆系等感染口副反应为发烧，肿瘤的坏死热，多数会发生，可达

37.51〜39℃左右□出现胸水、血胸、气胸、心包积液口肿瘤较大或肝功能重度损伤时致急性肾衰、肝衰□腹水、黄疸、血尿口胆管损伤致黄疸，胆囊损伤致创伤性胆囊炎，血管损伤致血栓口皮肤瘢痕或出汗可能造成局部皮肤烫伤，腹壁转移等□因肿瘤多发或较大需姑息或分次治疗，但仍有可能残留复发口由于位置不佳，消融安全范围不足，造成局部残留，需短期补充治疗口超声引导下消融，只能消融治疗超声能够显示的肿瘤口因慢性原发性疾病或其它意想不到的原因发生的意外心律失常、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑出血、心跳骤停、呼吸抑制、猝死等除上述情况外，该操作尚有可能发生其他不可预料的情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________________________我们将认真执行肝脏肿瘤射频消融治疗的操作规程，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救救治措施但由于医疗的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，即便及时救治，患者仍然有可能会发生死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果及其他不可预见且未能告知的特殊情况；相关救治可能造成患者病情迁延、医疗费用的增加、需要再次或数次手术等情况的出现

七、您可以拒绝接受医生建议的治疗方案，但拒绝行为可能会造成您的疾病进一步发展、丧失治疗时机、影响治疗效果等不利后果

八、患者自身存在的高危因素口高血压口心脏病口糖尿病口肝肾功能不全口高龄口其他____________因患者存在以上情况，治疗风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡

九、知情同意声明

（一）患者声明•我的医生已经告知我的病情及所接受的治疗我了解消融治疗可能出现的风险、自身存在的高危因素、治疗效果及预后等情况，并就我关心的问题向医生进行了详细询问并获得了满意答复・我了解并知道消融治疗是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限，个体差异的影响，治疗中及治疗后可能发生医疗意外及存在医师不可预见的危险情况•我的医生向我介绍了针对我的病情目前可选择的其他治疗方案的优势和风险，我也就所关心的问题向医生进行了询问并获得满意答复，我的选择是在我获取想要了解的各种治疗方案的充分信息、经认真比较分析后做出的•我知道我可以不接受医生建议的治疗方案，同时也了解如果拒绝可能产生的后果•我了解消融治疗可能需要多位医生共同进行•我并未得到对于手术效果百分之百成功的许诺•我同意在操作中医生可以根据我的病情按照对患者有利的原则对预定的操作方式做出调整・我理解除医生告知的医疗风险以外，还有可能出现医疗操作或治疗中其他预想不到的危险情况在此本人授权医师，在治疗中或治疗后发生紧急情况下，为保障患者的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要时的抢救而不必获得我的委托人或亲属的事前同意■在充分了解病情及相关治疗方案，并在仔细阅读本同意书内容、充分了解相关信息后经审慎考虑，我明确表示（请填写同意或拒绝）授权医生根据病情或在紧急情况下，调整治疗方案或实施必要的抢救患者或授权委托人签字日期年月日我明确表示（请填写同意或拒绝）医生建议的治疗方案患者或授权委托人签字日期年月日

（二）医生陈述我已经告知患者将要进行的消融治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的替代医疗方案，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题我们医务人员在手术过程中将认真操作，尽力避免意外的发生但因个体差异、疾病变异或复杂，难以避免出现意外一旦意外发生，我们将全力挽救必要时，我们会将有关情况及时通报给患者和家属医师签字术者签字日期年月日

（三）治疗中特别告知栏（由于条件受限，填写内容可能不能全面记录医生实际告知内容，故如果患方对告知有特别要求，请详细列明；如无特别说明，视为充分知情）医生告知内容医师签字:术者签字:日期年月日患方特别说明（如果没有请填写无）授权委托人签字:日期年月。