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福建省综合医院评审申请书医院名称__________________________执业许可证号_______________________医院执业地址_______________________医院性质__________________________医院原等级级别级等申请等级级等申请时间年月—日联系人___________________________联系电话___________________________邮政编码____________________________________福建省卫生厅制副主任医师.—人副主任护士—_人妇产科A5—18—3主任医师—一人主任护师―人高级技师——人副主任医师—人副主任护士—_人—一儿科A518-4主任医师—_A主任护师—人高级技师——人副主任医师—人副主任护士——人—急诊科A5—18—5主任医师—_A主任护师―人高级技师——人副主任医师—人副主任护士—_人一A5—18—6ICU主任医师——人主任护师—人高级技师—_人副主任医师.—人副主任护士—_人A5—18—7耳鼻喉科主任医师____人主任护师―人高级技师——人副主任医师.—人副主任护士—_人一眼科主任医师—一人主任护师―,人高级技师——人A518—8副主任医师—人副主任护士一—人—口腔科主任医师—一人主任护师―_人高级技师——人A5—18—9副主任医师—人副主任护士——人一主任医师—一人主任护师―_人高级技师——人中医科A5—18—10副主任医师—人副主任护士——人一主任医师—一人主任护师―_人高级技师——人、一病理科A18—11副主任医师—人副主任护士一—人一主任检验师—人主任护师―_人高级技师——人、一检验科A18—12—副主任检验师—人副主任护士—人主任药师——人高级技师___A药剂科A5—18—13副主任药师—人一主任医师—一人主任护师—_人高级技师——人麻醉科A5—18—14副主任医师—人副主任护士一—人一主任医师——人主任护师―_人高级技师——人放射科A5—18—15副主任医师—人副主任护士——人一主任医师—一人主任护师―_人高级技师——人核医学科A5—18—16副主任医师—人副主任护士.—人一主任医师——人主任护师—_人高级技师.—人超室A5—18—17B副主任医师—人副主任护士—人、院感科主任医师人主任护师—人高级技师—人A—18—18副主任医师—人副主任护士—人医疗设备A6主要大型医疗设备:A6—1甲类A6—1—1有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口A6—1—1—1PET其他单价在万元以上的医用设备(请填写具、61-1—2PET—CT500体名称)刀As1-1—3YA6--1--1—4MM50质子治疗系统As1-1—5AAs6—11—-21—乙6类A6—1--2--1CT有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口、61-2--2MRIAs1-2--3DSA一年总收入万元A71A6--1-2—4SPECT-一一业务收入万元A711As1-2--5LA医疗收入万元A7—1—1—1经济情况A7药品收入万元,占总收入%A7—1—1—2住院收入万元A7-1—1—3医疗收入万元A7—1—1—3—1一一一药品收入万元A711—32平均每床日费用元/床日A7—1—1—3—3门(急)诊收入万元A7—1—1—4门(急)诊医疗收入万元A7—1-1—4—1门(急)诊药品收入万元A7—1—1—4—2平均每门(急)诊人次费用元/人次A7—1—1—4—3上级补助收入万元A7-1-2财政补助收入万元A7—1—3经常性拨款万元Ai—1—3—1专项拨款万元Ai—1—3—2其它收入万元A7—1—3一年总支出万元A72工资支出,万兀A7—2—1一一医疗支出万元A722一一药品支出万元A722医疗设备购置费万元A7—2—3一基建、房屋修善费万元A7—2其他支出万元A7—2—5一固定资产总额万元A73房屋建筑万元A7—3—1医疗设备万元A7—3—2一一其他万元A733主要统计资料B工作绩效Bi出院病人平均住院日天;Bi—1医院感染漏报率%;Bi-2病床使用率%;(床位基数为实际开放数)Bi—3年出院患者中外埠(医院所在地以外)患者比例%;Bi—4入出院诊断合格率%;Bi—5手术前后诊断合格率%;Bi—6临床主要诊断、病理诊断符合率%;Bi—7无菌手术切口甲级愈合率%;Bi—8无菌手术切口感染率%;Bi—9麻醉死亡率%;Bi—10普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例%;Bi—11择期手术患者术前平均住院日天;Bi—12危重患者护理合格率>;Bi—1390%病床周转次数次/年;Bi—142药品收入占总收入比例%;Bi—15检查阳性率%;Bi—17CT2检查阳性率%;Bi—18MRI大型光机检查阳性率%;Bi—19X科研课题(统计近三年)B2科研课题B2—1国家级项目项B2—1—1省部级重点项B2—1—2厅、市级项目项B2—1—3科研成果B2—2国家级项B2—2—1省、部级一等奖项B2—2—2省、部级二等奖项B2—2—3一厅、市级一等奖项B2—2省、部级三等奖项B2—2—5厅、市级三等奖以上项B2—2—6学术论文B3发表学术论文篇B3-1全国性刊物发表篇B3—1—1地方性刊物发表篇B3—1—2国外刊物发表篇B3—1—3医院满意度B4患者对医院服务的满意度%B4—1患者对院务公开的满意度%B4—2职工对医院领导班子满意度%B4—3职工对院务公开的满意度%B4—4技术项目Bs心内科B5—1一般科室已开展一项,其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;重点51-4专科已开展一项;其中开展例及以上一项、例一项,未开展一项;重点专51-4科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;替代重54点专科技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;54肾内科B—25一■般科室已开展项,其中开展例及以上^项、例项,未开展项;54重点专科已开展一项;其中开展例及以上项、例项,未开展项;重点专51-4科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、『例一项;替代重54点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;54消化内科Bs—3一般科室已开展一项,其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;重点51-4专科已开展一项;其中开展例及以上—项、例—项,未开展一项重点专科替51-4代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、―例—项;替代重点专54科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;54神经内科B5T一般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;重点专51-4科已开展一项;其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;重点专科51-4替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、例—项;替代重点51-4专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、例—项;51-4内分泌科Bs-5一般科室已开展一项,其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;重点51-4专科已开展一项;其中开展例及以上一项、例一项,未开展一项;重点专51-4科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、『例—项;替代重54点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;54呼吸内科Bs―6一■般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;54重点专科已开展一项;其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;51-4重点专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、例—项;替51-4代重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;54血液内科B5—7一般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;51-4重点专科已开展项;其中开展例及以上项、例项,未开展项;51-4重点专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例一项;替54代重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、例—项;51-4普外科B5—8一般科室已开展一项,其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;51-4重点专科已开展一项;其中开展例及以上一项、例一项,未开展一项;重点51-4专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;替代54重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;54胸外科B—95一般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;重点专51-4科已开展一项;其中开展例及以上项、例项,未开展项;51-4重点专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;替54代重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例一项;54骨科B5—10一般科室已开展一项,其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;51-4重点专科已开展一项;其中开展例及以上项、例—项,未开展—项;重点专51-4科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、―例—项;替代重54点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;54神经外科B—115一般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;重点专51-4科已开展一项;其中开展例及以上一项、例—项,未开展一项;51-4重点专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上一项、卜例—项;替54代重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、例—项;51-4泌尿外科B5—12一般科室已开展项,其中开展例及以上项、例项,未开展项;51-4重点专科已开展项;其中开展例及以上项、例项,未开展项;51-4重点专科替代一般科室技术项目的一项,其中开展例及以上—项、卜例—项;54替代重点专科技术项目的一项,其中开展例及以上一项、上例项;54基本情况A床位与建筑Ai编制总床位数张,实际开放张Ai—1建筑设施Ai—2Ai—2—1医院占地面积M2Ai—2—2医院建筑总面积M2Ai—2—2—1业务用房建筑总面积M2Ai—2—2—1—1门诊建筑面积M2Ai—2—2—1—2住院建筑面积M2Ai—2—2—2辅助用房建筑面积M2生活用房建筑面积Ai—2—2—3M2AI—2—3每床建筑面积M2Ai—2—4病房每床净使用面积M2任务A2医疗任务A2—1服务范围A2—1—1医院所在县市、区人口数人A—1—1—12挂钩医院数所A2—1—1—2协作医院数所A2—1—1—3社区卫生服务A2—1—1—4家庭病床张A2—1—1—4—1A—1—1—4—2其他社区卫生服务____________________________________2病人来源A—1—2住院病人主要来源A—1—2—12期内出院总人数人A2—1—2—1—1来自医院所在区县出院病人数人A2—1占出院总人数的%来自医院所在区县外出院病人数人A2—1—2—1—1—2占出院总人数的%就诊病人疾病构成A2—1—3急诊病人前十位疾病构成(顺位)A—1—3—12(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—1(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—2(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—3(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1T(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—5(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—6(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—7(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—8(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—9(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—3—1—10住院病人前十位疾病构成(顺位)A2—l—3—2(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—1(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—2(疾病名称)占出院总人数的%A—1—3—2—32(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—5(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—6(疾病名称)占出院总人数的%A—1—3—2—72(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—8(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—9(疾病名称)占出院总人数的%A2—1—3—2—10住院病人前五位死亡原因构成(顺位)A2—l—3—3(死亡原因)占死亡总人数的%A2—1—3—3—1(死亡原因)占死亡总人数的%A2—1—3—3—2(死亡原因)占死亡总人数的%A2—1—3—3—3(死亡原因)占死亡总人数的%A2—1—3—3—4(死亡原因)占死亡总人数的%A—1—3—3—52教学任务有口无口A2—2研究生人数人A2—2—1博士生人数人A2—2—1—1硕士生人数人A—2—1—22进修人数人A2—2—2副主任医师、主任医师进修人数人A2—2—2—1主治医师进修人数人A2—2—2—2住院医师进修人数人A2—2—2—3各级技师进修人数人A—2—2—42各级护师进修人数人A2—2—2—5其他职称进修人数人A2—2—2—6临床实习人数人A2—2—3本科生临床实习人数人A2—2—3—1大专生临床实习人数人A—2—3—22中专生临床实习人数人Az—2—3—3医院领导A3院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人A3—1院长A3—2姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年其他院级领导按以下要求另附名单A3—3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年组织机构及科室设置A4职能机构A4—1机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人机构名称____________工作人员数____________人临床科室A4—2A4—2--1内科有口无口床位数一—张占总床位数一_%有一心血管内科无□床位数_—张占内科床位数——%A4—2--111匚A4—2--1—2呼吸内科有口无口床位数—一张占内科床位数_____%A4—2-1一3内分泌科有口无□床位数___一张占内科床位数——%—A4—2--1-4消化内科有口无□床位数___一张占内科床位数——%神经内科有口无口床位数——张占内科床位数_—%A4—2--1—5A4—2--1—6血液内科有口无口床位数___—张占内科床位数——%肾内科有口无口床位数——张占内科床位数——%A4—2--1—7A4—2-2外科有口无□床位数___—张占总床位数一_%—A4—2--2-1普外科有口无□床位数___一张占外科床位数—_%一心外科有口无口床位数——张占外科床位数—A4—2--22A4—2--2—3胸外科有口无口床位数___—张占外科床位数—_%A4—2—2—4神经外科有口无口床位数——张占外科床位数—_%A4—2--2—5肿瘤外科有口无匚]床位数—一张占外科床位数_—%骨科有口无匚]床位数—一张占外科床位数_—%A4—2--2—6A4—-2—7泌尿外科有口无口床位数—_____张占外科床位数________%—2—A4—2--2-8烧伤外科有口无口床位数___一张占外科床位数_—%小儿夕卜—2—9A4—2-有口无口床位数___一张占外科床位数_—%科A—2--2—10整形外科有口无口床位数_____一张占外科床位数—_%4A4—2--3妇产科有口无口床位数_____张占总床位数一—%A4—2--3—1妇科有口无口床位数___一张占总床位数一—%A4—2--3—2产科有口无口床位数___一张占总床位数一—%A4—2T儿科有口无口床位数___一张占总床位数一_%A—2--5眼科有口无口床位数___一张占总床位数一_%4A4—2-—6耳鼻咽喉科有口无口床位数_____张占总床位数——%A4—2--7口腔科有口无口床位数___一张占总床位数一—%A4—2--8中医科有口无口床位数___一张占总床位数一—%A4—2-9皮肤科有口无口床位数___一张占总床位数一—%A—2--10感染性疾病科有口无口床位数____—张占总床位数一_%4观察床位数急诊科有口无口—张占总床位数——%A4—2--11一监护病房(室)有匚无口A4—2--121A4—2--12—1ICU有口无口床位数____一张占总床位数一—%有口无口A4—2--12—2CCU有口无口A4—2--12—3NICUA4—2--13干部病房有口无口床位数____一张占总床位数一_%A4—2--14外宾病房有口无口床位数____—张占总床位数一.%康复科有口无口A4—2--15麻醉科有口无口A4—2--16一医技科室A43检验科有口无口A4—3-1临检有口无口A4—3--1—1生化有口无口A4—3--1—2血清有口无口A4—3--1—3A4—3细菌有口无口-1—4—免疫有口无口A4—3--1-5输血科有口无口A4—3--1―6A4—3—2临床病理科有口无口放射诊断科A4—3—3有口无口放射治疗科A—3—4有口无口4核医学科(同位素)A4—3—5有口无口药剂科有口无口A—3—64A4-3-6—1西药房有口无口A4-3-6—2中药房有口无口制剂室A4—3—6—3有口无口理疗科A4—3—7有口无口有口无口中心消毒供应室有口A4—3—9手术室A—3—84无□超声波检查室(超、彩超)有口无口A4—3—10B功能检查室(、心电图、脑电图、肺功能)有口无口A4—3—11TCD有口无口A4—3—12内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有口无口有口无口营养室A4—3—13有口无口病案室A4—3—14有口无口预防保健科A4T一健康体检科A45科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)A4—6其他A4—67科室(请填写具体名称)重点专科(请填写具体名称)A4—8人员编配A5医院编制数人A—15现有职工总人数(含非编人员数)人As—2卫生技术人员总人数人,占职工总数的—%A—2—15行政、工勤人员总人数人,占职工总数的—%A5—2—2床位与卫生技术人员之比As—31:床位与医师之比A5T1:一床位与护士(师)之比As51:医生总数人As—6主任医师人A5—6—1副主任医师人As—6—2主治医师人A—6—35住院医师人A—6—45副主任以上医师、主治医师、住院医师之比—:—:As—6—5护士总数人A5-7主任护师人A5—7—1副主任护师人As—7—2主管护师人A5—7—3护师(士)人A5—7T副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比:—As—7—5技师总数人A—85主任技师人A—8—15副主任技师人A5—8—2主管技师人A—8—35—技师(士)人A5—8检验师总数人As—9主任检验师人A—9—15副主任检验师人A—9—25主管检验师人As—9—3一检验师(士)人As9—4药师总数人A—105主任药师人A—10—15副主任药师人As—10—2主管药师人A—10—35一药师(土)人A5—10工程技术人员人As—11高级工程师人As—11—1助理工程师以上人As—11—2营养师数人As—12营养师数人As—12—1营养护士人数人A5-12-2预防保健科人数人As—13教学编制人A5—14是否包括在本表医院编制数”之中是口否口As—1“科研编制人A5—15是否包括在本表医院编制数”之中是口否口A5—1“研究生导师人数人As—15博士生导师人数人A5-15-1硕士生导师人数人A—15—25非编人员数人As—16聘用人员数人A—16—15医生人A—16—1—15护土人As—16—1—2其他卫生技术人员人A—16—1—35一一行政、工勤人员人As161—4临时人员数人As—17—2主要科室高级卫生技术人员配备情况A—185As—18—1内科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师—人副主任护士—人外科主任医师人主任护师人高级技师人As-18—2。