曳引驱动杂物电梯（改造、重大修理）监督检验资料自检表模板

曳引驱动杂物电梯（改造、重大修理）监督检验资料自检表模板使用单位名称项目名称/编号设备代码施工类别口改造口重大修理制造单位名称产品编号施工单位名称施工联系人/电话型号额定速度m/s额定载重量kg层/站/门层站门自检项目、内容与要求见证材料自检结果改造或修理许可证明文件

（1）改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书告知书施工方案

（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全改造或重大修理的清单门锁型式试验证书限速器型式试验证书安全钳型式试验证书破裂阀型式试验证竹

（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、安全电路型式试验证书型式试验证书以及限速器的调试证书（如发生更换）可编程电子安全相关系统型式试验证书驱动主机/液压泵站型式试验证书控制柜型式试验证另限速器调试证书

（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证特种设备作业人员证

（5）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改造或改造或重大修理委托书大修委托书备注我单位已按规定对上述资料进行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对提供资料的真实性负责施工单位自检结论（施工单位签章）自检人员签名20年月日。