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工伤职工医疗(康复)待遇核定表模板单位名称单位编号个人编号姓名公民身份号码工伤发生时间认定书编号协议机构名称票据张数门治疗起止日期诊治疗药费检查费治疗费康复交通费交通补贴食宿费其它小计协议机构名称票据张数住院起止日期住院住院费药费检查费治疗康手术费治疗费伙食补贴复交通费交通补贴食宿费其它小计法律文书确定赔付本次工伤待遇核定医疗费额涉及第三方责任时本次工伤基金支付额本次记账余额其中工伤保险基金承付元合计基金不予承付元(扣除部分元,第三方赔付部分元)参保地经办机构设区市经办机构省级经办机构初审初审初审经办复核复核复核机构意见审批审批审批(章)(章)(章)年月年月日年月日日.。