文本内容:
工伤职工医疗康复费用审核表模板填报单位单位元姓名性别人员类别身份证号伤残或死是否职业就诊医工伤等级亡病院费用类别单据张数住院天数病历号医疗康复费工伤待遇项目金额项目金额项目金额小计⑴小计4小计⑹医不门诊小计2残疾辅助器具补助住院小计3符床位费疗药品费合护理费项目金额检查费小计⑺规费放射费伙食费住院伙食治疗费补助费手术麻醉定费总检验费费诊疗费项目金额材料费小计⑻到统筹地用额血费区以外就医的交通其它食宿费应付金额5氧气费支付总额9人民币大写¥工伤保险经办机构签章审核人复核人年月日填表说明
1、费用类别医疗、康复
2、栏目关系;⑴=⑵+⑶5=1-49=5+6+7+8。