文本内容:
工伤职工异地居住就医备案表模板单位名称单位编号:姓名性别个人编号公民身份号年龄参保时间码联系人联系电话联系地址1联系人联系电话联系地址2工伤发生时认定书编号伤残等级间工伤部位诊断内容异地医疗机构名称等级地址(电话)异地医疗机构情况医疗机构(章)居住地县级以上工伤保险经办机构(章)年月日年月日用人单位意见(章)经办人负责人年月日参保地经办机构设区市经办机构省级经办机构初审初审初审经办机构意复核复核复核见审批审批审批(章)(章)(章)年月日年月日年月日。
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