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首次病程记录2首次病程记录是指患者入院后,医生首次对其病情、诊断、治疗方案和预期结果的记录以下是一个示范性的首次病程记录,内容仅供参考,并非针对特定患者的真实医疗记录首次病程记录患者张三,男性,45岁,因“咳嗽、咳痰伴发热1周”入院现病史患者1周前出现咳嗽、咳痰伴发热,体温最高达
39.0℃,有白色粘痰,无胸痛、咯血及痰中带血,无恶心、呕吐,无畏寒、寒战,无乏力、盗汗患者曾在社区卫生服务中心就诊,予以口服药物治疗(具体不详),症状无明显改善患者为进一步治疗,遂来我院就诊既往史患者有高血压病史5年,平时服用氨氯地平片治疗,血压控制尚可否认糖尿病、心脏病、脑血管病史患者2年前戒烟,否认结核病、肺癌等呼吸系统疾病病史体格检查T
38.0℃,P90次/分,R20次/分,BP130/90mmHg患者一般情况可,神志清楚,查体合作,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音辅助检查:血常规:WBC
10.2X109/L,N%
78.6%,Hb135g/L,PLT180X109/Lo胸部X线示双肺纹理增粗,未见明显实质性病变心电图正常初步诊断急性支气管炎诊断依据患者为中年男性,起病急,病程短,症状表现为咳嗽、咳痰伴发热,体温最高达
39.0℃,有白色粘痰,无其他明显症状及体征,结合辅助检查,考虑诊断为急性支气管炎鉴别诊断患者目前暂无须与其他疾病鉴别诊疗计划
1.完善入院常规检查(如心电图、胸片、血常规、尿常规、大便常规、生化全套等);
2.予以口服阿莫西林克拉维酸钾片(商品名君尔清)抗感染治疗;
3.对症治疗口服复方氨酚烷胺片(商品名快克)退热;
4.每日查房,观察病情变化,调整治疗方案;
5.向患者及家属交代病情及治疗计划,取得配合;
6.出院带药阿莫西林克拉维酸钾片(商品名君尔清)5天剂量注意事项
1.注意观察患者体温变化及呼吸道症状;
2.注意观察患者肝肾功能及不良反应;
3.建议患者在治疗期间保持室内空气流通,注意保暖;
4.建议患者在治疗期间避免劳累、情绪激动及受凉等不利因素;
5.建议患者在治疗期间如有不适及时告知医生并配合处理签名张医生(手写签名)2023年4月19日(日期)以上即为示范性的首次病程记录,包含了患者的个人信息、主诉症状、病史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划和注意事项等内容在实际医疗过程中,首次病程记录还需根据患者的具体情况进行调整和完善。