附表9 医疗机构申请注销登记注册书

附表9批准文号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表9T

（一）主要事项登记名称地址所有制形式登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字年月日上级主管部门意见年月日（章）附表9-2

（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件UUULLUULUUULUUUUUULUUL登记号印模医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字收件人签字年月日备注附表9-3

（三）受理、审查、核准注销登记受理通知书编号受理人员意见签字年月日审查人员意见签字年月日主审人意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日附表9-4

（四）归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人,销毁日期年月日。