株洲市生育津贴（一次性生育补助金）申领表23.7.27

株洲市生育津贴（一次性生育补助金）申领表单位医保代码单位名称申领人身份证申领人姓名参保时间号码配偶身份证号单位平均配偶姓名元/月码缴费工资经办人身份证经办人联经办人姓名号码系电话分娩或中止妊娠胎次或终止妊是否难产时间娠序次法定产假天产假日期年月曰至年月曰数申领生育津贴单位承诺在职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于工资的，由我单位补差单位公章____________20年月日申领一次性生育补助金承诺本人生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次性生育补助金申领人签字____________20年月日相关材料审核办构材料名称审核结果办经员人核一审

（1）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证原件、复印件签字经

（2）诊断证明书或出院记录原件（医院盖章）、复印件机月日

（3）终止妊娠的医学证明原件（医院盖章）、复印件经办-机构

（4）失业女职工提供由失业保险经办机构出具的失业证待遇原件、复印件-复核签字

（5）生育分娩住院发票原件月日单位开户名开户银行银行账号注

1、正常生育提供

（1）项材料，有难产的加

（2）项材料;

2、终止妊娠提供

（3）项材料；

3、失业女职工填

（1）、

（4）、

（5）项材料；

4、男职工填

（1）、

（5）项材料；

5、所有复印件需加盖单位公章_。