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某市医疗保障局年三季度工作总结及2023工作计划今年以来,在市委、市政府的坚强领导和省市医保部门的指导下,市医保局不断完善基本医疗制度体系建设,全面深化医药服务供给侧改革,全力加强医保基金监管,创新优化医保经办服务,促进我市医疗保障事业持续向好发展
一、医保基金运行情况.居民医保基金预计月基金财务收入万元,基金11—959738财务支出万元
38678.职工医保基金预计月基金财务收入万元,基金21-968394财务支出万元(其中个人账户万元)3346016344
二、主要工作措施
(一)全力做好居民医保参保缴费一是年度城乡居民2023参合缴费工作全面完成年我市医疗保险参保共万
2023120.68人,其中居民医保参保万人,职工医保参保
98.71万人,参保率达以上困难群众全部参加了基本医疗
21.9795%保险,资助参保政策落实到位二是年度城乡居民参合缴2023费工作有序推进摸清参保缴费底数并下达各乡镇(街道)任务指标,开展了年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传2024活动,目前参保缴费已正式启动并有序推进
(二)稳妥推进医保领域改革一是职工医保门诊共济改革成立了市医保改革专班,制定了应急处置预案,我市职工医保XX门诊统筹已基本覆盖市内所有定点医疗机构截至年月20239日,我市职工医保普通门诊结算万人次,统筹基金支出2737万元职工个人账户“计入”已划拨至今年月份,暂
4384.78未出现大规模集体信访事件二是支付方式改革成立DRG DRG支付方式改革工作专班,年月日正式执行实际付202311DGR费,按市局要求按月做好定点医疗机构预拨工作,确XX DRG保全市符合条件的医疗机构覆盖率病种覆盖率达以上,100%,90%用于年度支付的基金总额预算覆盖率占统筹区内住院医保DRG基金总额达以上年月共计预付定点医疗机构70%20231-8万元,其中城居预付万元,城职预付万元394772853410943年月对年月的支付款进行了结算和支付,2023920237DRG并将预付改为直接按相关结算指标进行结算支付DRG
(三)持续保障乡村振兴有效衔接一是困难群众、稳定脱贫户全部参保截至月份,我市今年困难群众(特困、重残、9孤儿、低保、事实无人抚养儿童、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员)人、稳定脱贫户人全部参加4830947926城乡居民基本医疗保险财政补助困难群众居民医保个人缴费共人次、万元二是“三重”保障全面落实稳
449381486.5步实施了困难群众城乡居民大病保险倾斜政策和医疗救助保障政策,并在市域范围内实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算年月,困难群众住院20231—918799人次,医疗总费用万元,共报销万元按照
1382511477.55XX市局要求,在规定时限内完成了我市医疗救助对象救助追补审计整改工作,共计追补人,追补金额万元
1395363.40
(四)全面打好重点民生实事保障仗一是加快推进异地就医直接结算异地服务就医备案权限全部下沉至我市个乡镇(街29道)和个村(社区),实现县乡村三级网格现场经办;市278内家定点医疗机构全部开通相应开通异地普通住院、普通门56诊和省内异地特门直接结算服务,做到一件事一次办,让数据多“跑路”、群众少“跑腿”截至月日,我市通过湘医保、925国家医保服务平台等,共办理跨省异地就医备案人次(其5197中承诺制备案人次),直接结算人次二是全面开展3069026帮代办服务在银行、药店、医院、园区、通信五个维度建成帮代办点个,全面开展异地就医备案帮代办,进一步方便236群众三是积极推进医保报销刷脸结算全市定点医疗机构开通医保结算“刷脸”支付家,实现个乡镇(街道)全覆3729盖四是全面开通村级卫生室门诊统筹联合市卫健局统一为全市定点村(社区)卫生室上线村医系统,配齐电脑、扫码
3.0和读卡设备,申请机构赋码贯标目前我市家村卫生室全401部开通门诊统筹医保报销服务,实现了广大参保群众(特别是老年人)在家门口(社区)就能享受到医保服务,打通医保服务群众“最后一公里二
(五)全面开展医保基金监管一是全覆盖检查定点医药机构月,共计全覆盖检查全覆盖检查市域内定点药店、诊1—9XX所和村卫生室余家,立案家,均已下达责令整改通知书20033和行政处罚决定书,追回违规使用的医保基金万余元,行
129.5政罚款万元,暂停定点协议家二是部署专项集中整
213.992治行动根据省、市医保要求,结合医疗系统反腐工作需要,制定工作方案,全面部署我市年度定点医疗机构全覆盖检2023查暨打击欺诈骗保专项整治工作三是开展医保基金飞行检查按照省级医保基金监管飞检要求,组织人队伍参加检查组4XX检查市医院家,XX2药店家,经办机构家12
(六)扎实做好集采和价格管理工作月,根据市局工作1—9部署组织公立医院开展了第九批次国家集采报量和四项高值耗材需求量的填报工作;完成球囊和脊柱内固定耗材集采基金预付共计元;开展医药服务价格督查巡查,对全市
1078759.176家开展口腔种植业务的医疗机构进行了专项检查,要求对照检查发现的问题进行整改
(七)加强“两定”机构准入退出管理一是简化申请材料,优化办理流程,规范做好定点医疗机构准入工作,二是严格运用《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定、定点服务协议以及考核计分办法等方式“严管”,对存在严重违约违规违法行为的定点医药机构,给予暂停定点或者取消定点资格处理今年月份,我市共新增特门药店家,口腔单病种包干1—938结算家,机刷卡业务机构家,暂停定点机构资格一家5POS28(药店)XX()全力推进真抓实干工作根据省政府、省医保下发的真A抓实干工作要求,结合实际,在优化医保领域便民服务、推XX进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平方面制定了任务分配表,明确工作责任到科室、个人,同时加强与市局对接,实行一周一调度,一周一汇报
三、存在的困难和问题
(一)城乡居民医保参保人数逐年下降的问题医保参保工作纳入了市、县两级绩效考核指标,但是通过调取近几年的居民参保缴费数据来看(年万人、
2018110.242019年万人、年万人、年居民参保
107.
272020106.
22021106.97万人、年万人),参保人数的持续下降将影响到了
2022102.25基金安全
(二)医保局专业技术人员不足的问题我局全年要经办和监管近家定点医药机构,多万人次住70030院和万余人次门诊的报销,而工作人员严重不足(核编3548人,实编人,空编人)同时,因工作的特殊性,需要3513具备一定医学专业知识的人员我局现有专业技术人员仅余10名且部分人员即将退休,迫切需要补充新的力量特请求市政府每年安排适当计划在各市直单位选调或面向社会公开招聘医学专业技术人员
四、后段工作计划
(一)部署推进年度城乡居民医保参保缴费工作2024针对我市城乡居民医保参保缴费人数逐年下降的现状,制定各乡镇(街道)年度城乡居民医保参保缴费任务指标,筹备2024召开全市参保缴费工作会议,压实各乡镇(街道)主体责任,明确税务、农业农村、教育等相关部门职责,努力遏制医保参保缴费人数逐年下降态势,确保医疗保障事业可持续、健康发展
(二)稳妥推进职工医保门诊共济改革工作目前虽然暂未出现大规模集体信访事件,但是舆情风险依旧存在后段,我局将继续加大改革政策宣传力度,紧密关注舆情,及时做好因个人账户划拨可能引发的舆情应对工作,实现改革平稳过渡
(三)重点做好医保领域重点民生实事和真抓实干工作对照市年医保重点民生实事保障仗评估表以及医保领XX2023域真抓实干考核的目标任务要求,自觉提高工作标准,责任人按时自查,局定时开展工作情况督查积极宣传推介,多做加分项,不做扣分项全局上下齐发力争创工作亮点,打造医保XX工作特色,力争上游。