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高等学校学生家庭贫困证明表学校:院(系)专业:班级:姓名性别出生年月民族学生身份证号码政治入学前户口口城镇口农村本面貌人基家庭人口数毕业本学校情况烈士或优抚对孤残口是口否单亲口是口否□是口否象子女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话(区号)一信息与学生关年收入姓名年龄工作(学习)单位职业健康状况家系(元)庭成员情况家庭人均年收入一(元)学生本学年已获资助情况_____________________________________O家庭遭受自然灾害情况_____________________________________家庭遭受突发意外事影响家庭件______________________________________________________________家庭成员因残疾、年迈O经济而劳动能力弱情况__________________________________________________________状况家庭成员失业情况_________________________________________________________家庭欠债情有关O况____________________________________________________信息O其他:__________________________________________________________________________________学生本人学生家长或监护人经办人签字学生家庭学生家庭签经办人签字所在地村所在地乡单位名称委会或街镇或街道单位名称(加盖公章)道居委会民政部门(加盖公章)年—月年—月—日—日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话(区号)一信息。