压疮评估及报告表

医院压疮评估及报告表XXX科室床号姓名性别年龄住院号入院诊断入院日期

一、压疮发生危险因素量化评估（评分表）Braden摩擦力和剪内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入总分切力有完非轻未持非偶很卧局偶经完严轻严可摄摄不潜不全常微受久常尔少床限尔小全重度重能入入存受在存标准受受受损潮潮潮潮不轮步受受受不不适良在行限危在限限限害湿湿湿湿起椅行限限限足足当好险分数12341234123412341234123评估结果注极度危险分；高度危险分；中度危险分；低度危险分W910—1213—1415—18压疮发生危险口极度口高度口中度口低度评估日期评估者签名患者家属签名责任组长/护士长签名

二、评分分应采取预防压疮的措施，评分分填写压疮防治监控记录表W18W12压疮预防措施（根据病人情况选择或补充）

①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换

②保持皮肤清洁干燥

③适时翻身，防止持续受压

④卧气垫床

⑤给予减压装置

⑥营养支持

⑦其它评估日期评分（分）预防措施签名Braden注评分分，每周全面评估一次；评分分，每周全面评估一次;15—18213—141£评分分，每天全面评估一次；评分分及以下每天全面评估一次10—1239

三、患者发生压疮，填写下表压疮时间（年月日）报告时间（年月日）压疮类别口入院前发生（口自家庭入住口自养老院入住口自其他医院入住口自其他来源入住）口院内发生部位局部损伤情况面积深度分期处理措施注局部损伤情况

①擦伤

②发红

③硬结

④水泡

⑤破溃

⑥结痂

⑦坏死深度

①表皮

②真皮

③皮下组织

④肌肉层分期一级瘀血红润期二级炎性浸润期三级浅表溃疡期四级坏死溃疡期处理措施

①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换

②保持皮肤清洁干燥

③定时翻身，防止持续受压

④卧气垫床

⑤给予减压装置

⑥营养支持

⑦物理治疗

⑧局部用药

⑨清创换药⑩其它出院日期压疮转归___________________________________________________________________________护士长审核签名。