医疗质量考核月总结

佚名 · 0905

总结

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文本内容:

医疗质量考核月总结医疗质量考核月总结12月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核现将考核结果反馈如下

一、病历质量管理目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观但仍存在一些问题需要改进

1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草

3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断

二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录

3、中药与西药比例偏低

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确

5、中医方药记录格式及书写不符合要求

三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全

3、对中医优势病种诊疗方案的,定期分析、总结、评估不全面

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位

2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全

3、医生交班本记录不全或未签字

4、对患者病情沟通不充分

五、医院感染管理

1、医务人员手卫生制度执行不到位

2、消毒隔离管理措施执行不到位

3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善整改措施

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行为

2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行

3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施

4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理医疗质量考核月总结2

一、基本情况20—年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分现将检查结果通报如下

（一）依法执业通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况

（二）医疗核心制度执行情况多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全但检查中也发现了一些问题，通报如下

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象

（三）医疗质量和医疗安全提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，质控不全面的现象针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象手卫生科室医护人员执行较好不良事件报告制度可全院执行

（四）归档病历质量从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下:

（1）现病史描述不严谨

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性

（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性

（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录

（6）对出院患者的预约复诊不完善

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本

（3）个别病例存在越级使用抗生素现象

二、原因分析