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(口腔、眼科、耳鼻喉)科月医疗质量与安全管理考核细则(分)100项目分值考评内容考评方法扣分及得分理由认真执行《执业医师法》及相关规定,依法执业发生违法执业事件(如非注册医师独立当班、无证
一、依法3人员单独操作),该项不得分行医3分三级医师查房制度病房询问病人三级医师查房次数不足每例病人扣
0.53分疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次,不讨论不得分;3讨论格式缺陷一项扣0・2分危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以抢救过程有缺陷,缺相关科室会诊1例扣
0.2分、缺病2上人员主持,贯彻多学科综合治疗的抢救制度,危通知、无病程记录1例各扣
0.2分有病危通知,病程有抢救记录死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内由科主死亡病例讨论(除肿瘤患者外)必须通知医务处参力2任主持讨论,并记录于病历中U,死亡病例未讨论1例扣1分讨论格式缺陷一项扣
0.2分会诊制度普通会诊要求为主治医师以上职称,不能及时会诊发现一例次扣
0.5分;会诊记录过于简单会诊时间为24小时完成;急会诊时间为10分钟发现一例次扣
0.5分3
二、核到位,会诊记录符合要求(夜班可为值班医师)心制度30分交接班制度交班除常规项目外应包括新入、术交班记录过简单发现一例次扣
0.2分;漏交病人一例次3后;危重患者,病情变化患者值班医师双签字扣
0.2分;漏项或缺双签字每一例次扣
0.2分临床用血管理制度查当月全部输血病历(包括输血相关法律法规、输血2申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等)术前讨论制度(大、中型手术)大、中型手术无术前讨论1例扣0・5分3手术分级管理、重大手术报告、审批制度查阅住院病历
①未按手术医师分级管理执行的每例次3扣
0.5分
②重大手术报告、审批制度不符每例次扣
0.5分查对制度查看手术安全核查表,未核查每1例扣1分3病历书写规范与管理制度甲级病历合格率2按医院《病历书写基本规范》,查运行、出院病历,每390%,病历书写合格率295%下降现扣
0.2分门诊处方合格率达100%抽查当月每位医师10张处方,每下降1%扣
0.2分3门诊病历书写合格率达95%O随机抽查观查室和门诊病人病历,合格率每降低1%扣
30.2分平均住院日(眼科平均2天、口腔平均10天、耳3每上升1%扣
0.5分鼻喉科平均
4.5天)危重病人抢救成功率达90%
二、医疗2每下降1%扣
0.2分质量30病案首页诊断填写完整,主要诊断填写正确率查出院病历,每下降1%扣
0.2分3分100%有患者病情评估每1例次患者无病情评估扣
0.2分2住院超过30天患者有评价每例次无评价及记录扣
0.5分131天内再住院者存在医疗缺陷者1例扣1分1对“非计划再次手术”原因有评价及上报无评价及上报1例扣
0.5分1科室医疗质量控制小组每月活动一次,并有书面查质量控制小组活动记录,无记录不得分,记录不完4记录善,缺项的每项扣
0.2分加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术抽查病历,检查术前讨论是否规范,包括术前诊断、手风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无并发症5及并发症的预防与处理预防措施手术风险评估、手术部位标示、手术安全核查执行情况临床与病理诊断符合率达80%查全部出院病历,每下降1%扣
0.2分o2医疗质量安全不良事件(220件/100张开放床/平均每月至少上报医疗安全不良事件1件,每下降13年)件减2分,每增加1件加1分2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分“危急值”报告制度发现1例次未登记扣1分,登记不全每项扣
0.2分,医
四、医疗2师未处理和记录扣
0.5分安2无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分全15分各种知情同意书签订,并合格率100%2该签订的同意书未签每张扣
0.5分,缺1项扣
0.2分手术安全核查与手术风险评估执行率100%未行手术安全核查与手术风险评估1例,扣
0.5分2手术部位标识无手术部位标识每例次扣
0.5分22门诊患者抗菌素使用率W20%门诊患者抗菌素使用率W20%,每上升1%扣
0.2分住院药品比例(眼科W16%、口腔科〈35%、耳住院药品比例每上升1%扣
0.5分2鼻喉科W32%)3住院抗菌药物使用率W45%住院抗菌药物使用率每上升1%扣
0.2分2住院抗菌药物使用强度W40DDDS住院抗菌药物使用强度每上升1DDDS扣
0.2分
五、合理用I类切口(手术时间W2小时)手术,预防性抗2菌药使用比例W30%预防性抗菌药使用比例超过设,扣
0.5分,扣完为止药15接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药抽查使用抗菌药物病历,每下降1%扣
0.2分分物使用前微生物检验样本送检率250%接受特2殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率280%规范治疗,合理用药及血液与血液制品,严格执抽查住院病历,按相关法律法规,尤其符合抗菌药分级2行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治管理规定及是否合理用药发现不合理用药1例次扣疗指导原则、指南1分,至扣完为止科室业务学习(规章制度、法律法规、操作规范、每半月学习一次;记录本仅有记录,医师未真正学习2临床诊疗指南)的每次扣1分三基考核2每月一次,医师未真正被考核的本项不得分;有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣
0.5分
六、其它外请专家会诊登记、审批手续是否齐全报外请专家人数及会诊或手术人数,发现漏报外请会7分1诊,该项不得分危重病人报告危重病人及时上报,发现每漏报1例扣
0.2分,扣完该1项分数为止1备血1600ml以上医务处审批发现每漏报1例扣
0.5分,扣完该项分数为止。