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湖北省中医医院等级评审申请书医院名称___________________________执业许可证号_______________________医院执业地址_______________________医院性质__________________________医院原等级级别级等申请等级级等申请时间年月—日联系人___________________________联系电话___________________________邮政编码__________________________湖北省中医药局二一二年六月基本情况AB—10手术前后诊断合格率%;B—11临床主要诊断、病理诊断符合率%;Bi—12医院感染率W%B—13医院感染漏报率%;Bi—14无菌手术切口甲级愈合率%;B—15无菌手术切口感染率%;B—16麻醉死亡率%;B—17危重患者护理合格率N90%;B—18药品收入占总收入比例%;Bi—19CT检查阳性率2%;B—20大型X光机检查阳性率%;B—21法定报告传染病报告率%;B科研课题(统计三年)2B-1科研课题2Bz—1—1省、部级项B—1—2厅、市级项2B—2科研成果2Bz—2—1省、部级三等奖以上项Bz—2—2厅、市级三等奖以上项B3学术论文B-1发表学术论文篇3B—1-1全国性刊物发表篇3B—1—2地方性刊物发表篇3B”医院满意度B«—1患者对医院服务的满意度%、对院务公开的满意度%B—2职工对医院领导班子满意度%、对院务公开的满意度%医院申报(盖章).意见年月日县(市)卫生行政(盖章)部门意见年月日市卫生行政部门意(盖章)见年月日Ai床位与建筑Ai—1编制总床位数张,实际开放张A—2建筑设施A L2—1医院占地面积(M2)Ai—2—2医院建筑总面积(M2)Ai—2—2—1业务用房建筑总面积(M2)A)—2—2—1—1门诊建筑面积(M2)A—2—2—1—2住院建筑面积(M)A]—2—2—2辅助用房建筑面积(M2)A—2—2—3生活用房建筑面积(M2)A—2—3每床建筑面积(M2)Ai—2—4病房每床净使用面积(M2)A2任务A—1医疗任务2A—1—1服务范围2A-1-1-1医院所在县(市、区)人口数(人)A2—1—2就诊病人疾病构成A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成(顺位)2A—1—2—1—1(疾病名称)占急诊总人数的%2A—1—2—1—2(疾病名称)占急诊总人数的%A—1—2—1—3(疾病名称)占急诊总人数的%A2—1—2—1-4(疾病名称)占急诊总人数的%A—1—2—1-5(疾病名称)占急诊总人数的%2A—1—2—1—6(疾病名称)占急诊总人数的%2A—1—2—1—7(疾病名称)占急诊总人数的%A—1—2—1—8(疾病名称)占急诊总人数的%A—1—2—1-9(疾病名称)占急诊总人数的%2A—1—2—1—10(疾病名称)占急诊总人数的%2A—1—2—2住院病人前十位疾病构成(顺位)2A—1—2—2—1(疾病名称)占出院总人数的%2A—1—2—2—2(疾病名称)_____________________—占出院总人数的一____%A21112一2一(疾病名称)——占出院总人数的一____%—3A21224(疾病名称)——占出院总人数的一____%—A—1—2—2—5(疾病名称)—___占出院总人数的___________%2—A—12(疾病名称)——占出院总人数的一____%——2—2—6A—1—2—2—7(疾病名称)——占出院总人数的一____%2—A-112一2一8(疾病名称)——占出院总人数的一____%2—A1229(疾病名称)_—占出院总人数的一____%2—A12210(疾病名称)___________________________占出院总人数的—____%2A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)A—1-3—1(死亡原因)—_占死亡总人数的_____________%2—卜2—1―3-2(死亡原因)—_占死亡总人数的_____________%—A—1—3—3(死亡原因)—_占死亡总人数的一____%2—A134(死亡原因)—_占死亡总人数的一____%2—A-1-3一52(死亡原因)—有_占死亡总人数的_____________%A-2教学任务无口2口A212-1接受进修人数人A—2—2接受临床实习人数人2A医院领导3A—1院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人3A—2院长3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A,组织机构及科室设置Ad—1职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称___________—工作人员数_________________—人机构名称___________—工作人员数_________________—人机构名称___________—工作人员数_________________—人机构名称___________—工作人员数_________________一人机构名称___________—工作人员数_________________—人机构名称___________—工作人员数_________________一人机构名称___________—工作人员数_________________—人机构名称___________—工作人员数_________________—人A4一2临床科室(可按实际开设科室填写)A,i21内科有口无口床位数__________—张占总床位数——%A—2—2外科有口无口床位数_________—张占总床位数——%4A—2—3妇产科有口无口床位数__________一张占总床位数——%A24儿科有口无口床位数__________一张占总床位数——%4A—2—5眼科有口无口床位数__________—张占总床位数——%A,i26耳畀咽喉科有口无口床位数_________—张占总床位数——%A—2—7口腔科有口无口床位数__________—张占总床位数——%A—2—8肿瘤科有口无口床位数__________一张占总床位数——%A29骨伤科有口无口床位数___________张占总床位数一—%4Ai—2—10皮肤科有口无口床位数__________一张占总床位数——%Au211肛肠科有口无口床位数__________—张占总床位数——%A212针灸科有口无口床位数__________—张占总床位数——%4A—2—13推拿科有口无口床位数__________一张占总床位数——%A.,一2一14老年病科有口无口床位数___________张占总床位数一—%A—2—15康复科有口无口床位数__________一张占总床位数——%A216感染性疾病科有口无口床位数__________—张占总床位数——%4A—2—17急诊科有口无口观察床位数.一张占总床位数——%Ai—2—18监护病房(室)A—2—19—1ICU有口无口床位数____________张占总床位数一—%A—2—19—2CCU有口无口A—2—20麻醉科有口无口A—3医技科室A.i—3—1检验科有口无口有口A-3-1-1临检无口有口无口4有口无口有口A—3—1—2生化无口有口无口A-3—113血清4有口无口有口A—3—1—4细菌无口有口无口A—3—1-5免疫4有口无口有口A-3-1—6血库4无口有口无口A—3-2输血科4有口无口有口A—3—3病理科4无口有口无口A—3-4药剂科4有口无口A八一3一4-1西药房A—3—4—2中药房4A—3—4—3制剂室4A,i-3—5手术室A」一3一6消毒供应室AA——3—3—78超功声能波检检查查室室(心电图、脑电图、肺功能)有口无口有口A,i一3一9内窥镜检查(胃镜、肠镜、纤支镜)无口有口无口室X诊断、磁共振等)A「3—10放射科(CT、A—4其他科室d有口无口Ai—4-1营养室有口无口A,i—4—2病案室有口无口Ai—4—3预防保健科有口无口AA“—一4—4一4健5康其体他检(科请填写具体名称)A.4—9重点专科(请填写市级以上重点专科具体名称)As人员编配A-1医院编制数人5As—2现有职工总人数(含非编人员数)人As—2—1卫生技术人员总人数人,占职工总数的—%A5—2—2行政、工勤人员总人数人,占职工总数的%As—3床位与卫生技术人员之比1A—4床位与医师之比15As—5床位与护士(师)之比1As—6医师总数人中医执业(含助理)医师总数人中西医结合执业(含助理)医师总数______人A—6—1主任医师人主任中医师人中西医结合主任医师人5As—6—2副主任医师一人副主任中医师人中西医结合副主任医师—人As—6—3主治医师人主治中医师—人中西医结合主治医师—人A.-6-4住院医师人住院中医师一人中西医结合住院医师—人As—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比—―—As—7护士总数人A—7—1主任护师人5A—7—2副主任护师人5As—7—3主管护师人As一7一4护师(土)人人5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比A18技师总数_______________—人5A—8—1主任技师___________人5A—8—2副主任技师_________人5A83主管技师_____________人5A84技师(士)___________人5A-9检验师总数_____________—人5A—9—1主任检验师_________人5A,5—9—2副主任检验师_____人A—9—3主管检验师_________人5As—9—4检验师(士)—__人A5TO药师总数________________人-A5-10-1主任药师—_________人主任中药师_____________人-A5_10—2副主任药师_________人副主任中药师_____________人-A5-10—3主管药师—_________人主管中药师_____________人-A5-10一4药师(士)_________人中药师(土)_____________人_A—11工程技术人员_________人5A—11—1高级工程师_________人5A.5—11—2工程师_____________人As-11-2助理工程师_________人A5-12非编人员数—_________人-As-12—1医生______________人A5-12—2护士______________人-A5-12-3其他卫生技术人员_____________人-A5124行政、工勤人员_______________人A5-13主要科室高级卫生技术人员配备情况-A5131内科主任医师—人副主任医师—人、副主任护师—人-A5_13—2外科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人-A133妇产科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人5A5-13—4儿科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人-A5-13—5眼科主任医师_____人副主任医师—人副主任护师______________人A5136耳畀喉科主任医师_____人副主任医师—人副主任护师______________人-A5-13-7口腔科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人--13-8肿瘤科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人A5-A5_13—9骨伤科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人-A51310肛肠科主任医师—人副主任医师—人副主任护师______________人A51311针灸科主任医师—人副主任医师—人副主任护师______________人A5-13-12老年病科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人-A5-13-13康复科主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人-A5_13—14急诊科主任医师_____人副主任医师_________人副主任护师_________人-A5-13-15ICU主任医师—人副主任医师—人副主任护师—人As—13—16感染性疾病科主任医师——人副主任医师——人副主任护师—人A5-13-17病理科主任医师—_A副主任医师——人主治医师—人-高级技师——人主管技师―—人-13—18检验科主任检验师——人副主任检验师____人主管检验师________人A5高级技师——人主管技师——人-13-19药剂科主任药师―—人副主任药师——人主管药师_________人A5-A5-13-20麻醉科主任医师—一人副主任医师—一人主治医师______人-副主任护师一—人主管护师―—人A5-13—21影像科主任医师—_人高级技师—人-副主任医师一—人副主任护师一—人A5-13—22输血科主任检验师.—人副主任检验师______人主管检验师________人-高级技师—_人主管技师—人-A I主要大型医疗设备:6A,经济情况A11年总收入万元7A—1—1业务收入万元7A—1—1—1医疗收入万元7A—1—1—2药品收入万元,占总收入%7其中中药饮片一万元占%、中成药—万元占%、院内制剂—万元占%A-1-1-3住院收入万元7A一1一1一3一1医疗收入万元7A—1—1—3—2药品收入万元7其中中药饮片一万元占%、中成药—万元占%、院内制剂—万元占%A—1—1—3—3平均每床日费用元/床日7A一1一1一4门(急)诊收入万元7A-i-i-4-i n(急)诊医疗收入万元A1142ll(急)诊药品收入___________________万元7其中中药饮片一万元占%、中成药—万元占%、院内制剂——万元占%A,一L—l—4—3平均每门(急)诊人次费用___________元/人次A—1—2上级补助收入_________________万元7A]—1-3财政补助收入________________万元A—1—3—1经常性拨款______________万元7A—1—3—2专项拨款_________________万元7A一1一3其它收入___________________万元7A12年总支出________________________万元7A—2一1工资支出____________________万元7A—2一2医疗支出____________________万元7A—2一2药品支出____________________万元7A—2—3医疗设备购置费_______________万元7A7一2一4基建、房屋修善费___________万元A—2一5其他支出___________________万元7A—3固定资产总额____________________万元7一3一1房屋建筑__________________万元ATAi—312医疗设备_____________________万元A—3-3其他__________________________万元7B主要统计资料Bi工作绩效B—1实际开放床位使用率N____________%B—2病床周转次数2_______________次/年;Bi—3出院病人平均住院日______________天B—4入出院诊断合格率_______________%;B—5门诊中医治疗率______________%;Bi—6住院中医治疗率____________%;B,7处方书写合格率______________%;___个;B—8甲级病案率_____________%;。