文本内容:
康复医院姓名性别年龄住院号住址/电话腰椎间盘突出症康复评定表科室床号诊断评定日期项目内容分数月日分无痛25活动或行走半小时以后出现疼痛,但程度较轻分15腰痛活动或行走分钟后出现疼痛,但可忍受分155疼疼痛难忍,不能行流,影响睡眠,分0分无痛15痛活动或彳亍走半小时以后出现疼痛或麻木,但程度较轻分10下肢痛或麻木活动或行走分钟后出现疼痛或麻木,但可忍受分155疼痛难忍,不能行走,影响睡眠,分0正常分5分曲度消失或侧弯3曲度反弓分0腰部体征椎旁无压痛及叩击痛5分椎旁压痛存在,没有引出下肢放射痛分3椎旁压痛伴有下肢放射痛分0直腿抬高试验分;称分;和分;〈分;*54CTW60P420PW22QP0膝腱反射正常分;亢进或减弱分;消失分210跟腱反射正常分;亢进或减弱分;消失分210肌力级或以上分;级分;级分;级或以下分44332211前屈分240°9前屈分20°W40°6前屈前屈分10°W20°3前屈<分10°0后伸>分腰椎259后伸分15°W256后伸活动后伸分10°W153后伸《分10°0范围左右旋转分235°9左右旋转(分20°W35°6左右旋转左右旋转<分10°W20°3左右旋转<分10°床上翻身每项如完成容易分;勉强完成分;21穿脱袜子下蹬后站起ADL不能完成分0上下楼梯洗澡总分100注级为分;级可分〈分;级淑分<分;级以分,〈分;级⑷分I5II95H80IV060V存在问题康复目标:康复治疗计划:医师签名:。