脑卒中专用生活质量量表

脑卒中专用生活质量量表姓名性别年龄评定日期条目得分

1.我大多数时间都感到疲乏2•我在白天不得不停下来休息3•我太疲倦了，以至于不能做我想做的事情家庭角色

1.我不参与家里的逗乐活动

2.我感觉自己是家里的负担

3.我的身体状况妨碍我的个人生活语言

1.您讲话有困难吗？比如语塞、口吃、结巴或吐词模糊？

2.您言语有没有不清到不能使用电话？3•其他人理解您所说的话有没有困难？

4.有没有在说话时出现找词困难？

5.您是否需要重复自己所说的话才能让别人听懂？移动

1.您行走有困难吗？（如果患者不能行走，转到第4题，并且将

2、3题评为1分）2,在弯腰或伸手够东西时，有没有失去平衡的情况？

3.爬楼梯时有没有困难？4•在行走或使用轮椅时，您是否需要比您所想的更多的停顿和休息？

5.您站立有困难吗？

6.您从椅子中站起来有困难吗？情绪

1.我对我的将来很沮丧

2.我对其他人或活动没有兴趣

3.我感觉远离他人了

4.我对自己信心很小

5.我对食物没有兴趣个性

1.我易于被激怒

2.我对别人没有耐心

3.我的个性已经变了自理1,您需要别人帮助准备食物吗？2•您吃饭需要帮助吗？比如切割食物或准备食物？

3.您穿衣需要别人帮助吗？比如穿袜子或穿鞋，扣上纽扣或拉上拉链？

4.您洗澡需要别人帮助吗？

5.您使用厕所需要别人帮助吗？社会角色

1.我出门没有像自己想象的那样多2•我参加业余爱好和娱乐活动的时间比我所想的要短3•我所见的朋友比我所想的少

4.我过性生活的次数比我所想的少

5.我的身体情况妨碍了我的社交生活思维L我难于集中注意力

2.我记东西有困难

3.我不得不将我要记忆的事情写下来才能记住上肢功能

1.您写字或打字有困难吗？2•您穿袜子有困难吗？3,您扣扣子有困难吗？

4.您拉拉链有困难吗？

5.您打开瓶盖有困难吗？视力L您看清电视屏幕欣赏节目有困难吗？

2.您有没有因为视力不好影响到您拿东西？

3.您有没有在看某一侧的东西时有困难？工作生产能力

1.您做居家周围日常工作有没有困难？2•您完成自己开始做的工作有没有困难？

3.您以前做的工作现在做起来有没有困难总分评定者:。