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流感疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书存根______________家长:【疾病简介】流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,严重危害人群健康流感病毒其抗原性易变,传播迅速,每年可姓名__________________引起季节性流行,在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例,万-万死亡孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群,患流感后出现严重疾病和死亡的风险2965性别__________________较高接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段口前,我国国内批准上市的流感疫苗为三价灭活流感疫苗UIV3)和四价灭活流感疫苗(IIV4),包括裂解疫苗和亚单位疫苗主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身年龄:___________________不适等为降低病例甄别和排查工作造成的社会负担和医疗负担,根据湖北省防指《关于做好2022-2023年流行季流感防控工作的通知》(鄂防指办发号)等相关文件要求在全县学校、托幼机构等重点人群中大力开展流感疫苗接种工作
[2022]182住址_________________【疫苗作用】接种本疫苗后,可刺激机体产生抗流感病毒免疫力,用于预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒,减少并发症及重症家长签名______________【接种费用】自愿自费;按湖北省公共资源交易平台核定公示价格执行【接种对象】月龄以上婴幼儿及成人;尤其推荐易发生相关并发症的人群,如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等6【免疫程序和剂量】月龄一岁儿童,每次接种剂量接种剂次;岁以上受种者,每次接种剂量接种一剂次
630.5ml,
230.5ml,送达人签名于上臂外侧三角肌附着部用酒精消毒,待干后肌内注射75%【接种禁忌】家长意见(是否同意)是()已知对本疫苗所含任何成分,包括鸡蛋、辅料、甲醛、过敏者.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性
1.Triton X-1002发作期、感冒和发热者.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病,有格林-巴利综合症病史者3否()时间______【不良反应】常见不良反应接种后注射部位疼痛、红肿、硬结和瘙痒,一过性发热等罕见不良反应一过性感冒症状和全身不适,重
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2.说明此通知单右联撕下给家度发热等极罕见不良反应过敏性皮疹、过敏性紫瘢、全身性过敏反应等如需了解更详细内容,请参见说明书
3.【注意事项】长,左联于当日交回给预防接家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史、过敏体质者注射免疫球蛋白者应至少间隔个月以上接种本疫苗,以免
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2.1影响免疫效果
3.注射后出现神经系统反应者,禁止再次使用
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非1()种单位,两联内的内容必须填本疫苗属于非免疫规划疫苗,实行自愿、自费接种接种后请在现场留观分钟接种后如有不适,靖及时告知接0%
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307.种医生,严重者请及时就医.未尽事宜详见相应疫苗说明书.鉴于流感病毒易变异的特性,流感疫苗需要每年接种89写完整请您认真阅读以上内容,并如实提供受种者的健康状况如有不明事项请咨询接种医生接种者/医生(签名)日期年月受种者/监护人(签名)日期年月日H咨询电话年接种单位防接种门诊月日县预。