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省人民医院康复医学科下肢截肢评价记录表姓名年龄性别病案号职业利手身高cm体重kg截肢日期:i H安装截肢日期S iH截肢原因交通事故口工伤口疾病口先天口其它:截肢部位大腿口膝口小腿口左口右口两侧口左cm短口极短口标准口长口极长口截肢长度右cm短口极短口标准口长口极长口形状圆锥形口圆柱形口其它骨端突出部有口无口浮肿有口无口手术创面愈合口未愈合口粘连有口无口皮肤瘢痕有口无口位置程度骨粘连有口无口干燥口湿润口变色有口无口一般状态感觉正常口减弱口过敏口残量适量口少口过剩口端软组织硬度柔软口松软口僵硬口萎缩有口无口其它状皮肤颜色正常口白口红口青紫口血液循环态皮肤温度正常口高口低口疼痛自发痛口压痛口幻肢痛口神经痛口有口无口幻肢部位可移动性程度变形有口无口左kg右kg残端负重能力关节活动度(髓、膝)肌力接受腔类型假屈伸活动度肢假肢舒适程度坐位平衡良好口可口差口安装假肢前良好口可口差口立位平衡安装假肢后良好口可口差口可口不可口使用辅助具(单拐口双拐口手杖口)上下台阶口坡道口步行速度m/min仃走距蜀km步态检查者:日期。