宁夏回族自治区职工因工伤残等级评定表

宁夏回族自治区职工因工伤残等级评定表单位_____________姓名_____________劳鉴宇（）号宁夏回族自治区劳动能力鉴定委员会制性别男出生年月民族汉籍贯工种身份证号照片接触有毒有害工至种时间发生工伤时间参加工作时间停工留薪期满时是否已退休间发生工伤的时间、地点、原因、受伤部位及原始诊断结首诊（或确诊）诊断结论论用人单位主办人签字单位盖章本人签字:年月劳动经审核该职工受伤部位为__________________________________________能力鉴定首诊诊断结论为—机构________________________________________________________________________________________________________________O或县（市）劳动保障部门初（盖章）审意见主办人签字年月日医检机构主鉴医师

（1）诊断（）2结论（盖章）经银川市劳动能力鉴定机构职年月职业日会议审定，该根工系因工负伤（患断结论病）,据医检机构诊市劳动能力鉴依照《职工工伤和职业病伤残程度鉴定标准》，确定伤残等级定为级机护理依赖程度为护理依赖构鉴定结（盖章）论主办人签字:年月日市劳经银川市劳动能力鉴定机构年月日会议审定，该动职工系因工负伤（患职业病），根据医检机构诊能断结论力鉴定机依照《职工工伤和职业病伤残程度鉴定标准》，确定伤残等级构为级复护理依赖程度为护理依赖查鉴定结论（盖章）自治区再次鉴定的医学检查机构医检结论:主鉴医师

1、

2、（盖章）

3、年月日自治区劳动能力鉴定机构再次鉴定结论经年月日再次鉴定会议审定，该职工鉴定结果为:级伤残，护理依赖程度为护理依赖

1、X光片张

6、化验单份

2、病例份

7、诊断书份附

3、脑电图份

8、工伤报告书张4+P市

4、心电图份

9、劳动能力鉴定机构医检通知书材

5、CT片张

10、工伤认定书料（盖章）本表一式三份、由单位填报，经劳动能力鉴定机构发布后，返回两份（申请人及当地劳动保障部门各一份）年月日。