学生特殊体质调查表

告家长书尊敬的家长:为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查请家长如实反映孩子的身体和心低钾、瘤痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如先天性心脏病、神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）如有”o则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师卜学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础附《学生特异体质情况调查表》XXXX学校年月日XX XX XX学生特异体质情况调查表学生姓名性别出生年月日特异体质情况说明其它说明联系人姓名有效手机号码其它联系方式父亲（）家长签字家庭详细住址年月日备注联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任

1..若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明2义学校XXX贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效需要学校予以保密的信息有___________________________________家长签名_______________。