2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理

年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理2023缩写词:美国肝病研究学会；:进展性慢性肝病；:急性静脉曲张AASLD ACLDAVH出血；:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；:代偿进展期慢性肝病；BRTO cACLD:临床显著性门静脉高压；评分；:内镜CSPH CTP:Child-Turcotte-Pugh ECI下氨基丙烯酸酯注射；:内镜下静脉曲张套扎术肝静脉自由压；EVL;FHVP::胃静脉曲张；肝性脑病；:肝脏硬度测量；:终末期肝病GV HE:LSM MELD模型；:磁共振弹性成像；:非侵入性肝病评估;:非选择MRE NILDANSBB性受体阻滞剂；:门静脉高压；:门静脉高压性胃病；点剪0PH PHGpSWE:切波弹性成像；:随机对照试验；脾脏硬度测量；瞬时弹性成RCT SSM:TE:像；:经食管超声心动图；肝静脉楔压TEE WHVP:.指南的目的和范围I美国肝病研究学会（）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门AASLD静脉高压（）、预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（）,PH AVH以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险年发布了关于2007AASLD PH和食管胃静脉曲张管理的实践指导，年进行了更新，本文再次2017AASLD更新和新增了相关内容最新的实践指导发布以来，国际AASLD超过轻度患者应被认为患有因此应考虑使用预防性

48.PHG CSPH,NSBBs防止失代偿；这种干预措施还可以预防严重引起的出血性并发症或缺PHG铁性贫血严重引起的急性出血，应考虑使用天的血管活性药物治疗（例

49.PHG2〜5如生长抑素、生长抑素类似物奥曲肽或特利加压素；见表）剂量与用于静5,脉曲张出血时一致.推荐使用预防和相关性息肉的再出血50NSBBs PHGPH若出血患者接受治疗后，仍需依靠输血治疗维持，则应考

51.PHG NSBBs虑放置TIPS患者和肝脏失代偿的防治原则应与非患者相同

52.HCC AVHHCC在无禁忌证的情况下，被推荐用于合并（包括静脉

53.NSBBs HCCCSPH曲张）患者进行的一级预防和失代偿预防VH在轻度闭塞或恶性的情况下，建议行上消化道内镜检查以探查食管

54.PVT胃静脉曲张的存在若发现静脉曲张，推荐使用或内镜套扎术；由NSBBs于（包括卡维地洛）在预防静脉曲张出血外还有其他益处，因此可NSBBs作为首选所有计划妊娠的肝硬化或非肝硬化患者，应在怀孕年内接受上消

55.PH1化道内镜检查未经筛查的肝硬化或非肝硬化妊娠患者，应在妊娠中期尽早接受

56.PH EG检查D不建议肝硬化患者在检查前进行常规的上消化道内镜检查

57.TEE优先可以在仔细权衡手术潜在益处和手术相关的潜在危害（脑病、

58.TIPS肝衰竭恶化）后，根据具体情况进行考虑专家在年月召开的第七届共识会议中审查了几项重要随机202110Baveno对照试验（）以及个体患者数据荟萃分析的相关数据根据对相关研究RCTs的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点（）代偿进展期慢性肝病（）概念的理解,从肝硬化组织学或放射学1cACLD的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（）通过非侵入性方法识别临床显2著性门静脉高压（）（）支持改变模式，建议在发现时尽早使CSPH;3CSPH用非选择性受体阻滞剂（）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险更B NSBBs新的指导进一步探讨了未来潜在的药物治疗方案，阐明预防性使用PH TIPS在中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并AVH提及了新的主题，如门脉高压性胃病（）以及在进行经食管超声心动图PHG（）和抗肿瘤治疗前的内镜检查本实践指导并不关注作为并发症的TEE PH腹水，因为最近在关于腹水和相关并发症以及血管原因的实践指AASLD PH导中对此进行了介绍目前本实践指导仅针对成人预计在未来PH,AASLD对儿童肝硬化的管理提供指导本部实践指导为预防和管理和静脉曲张提供了一种数据支持的方AASLD PH法与的指南不同，后者是基于文献的系统性回顾、证据质量的正式AASLD评级和推荐力度的支持相反，在实践指导委员会的监督下，本部实AASLD践指导由专家小组协商一致制定，并根据对该主题文献的全面审查和分析提供指导声明.指南声明II卡维地洛被推荐作为治疗肝硬化患者的首选药物

1.PH NSBB卡维地洛在开始治疗前天仅睡前服用,之后推荐的维持剂量为

2.

26.25mg天维持剂量可以单次给药合并动脉高压或心脏疾病的患者，

6.25〜

12.5mg/需要进一步增加卡维地洛的剂量，以应对非肝病适应证测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准

3.HVPG定义为

4.CSPH HVPG10mm Hgo在肥胖和相关肝硬化的患者中可能会低估门静脉压力

5.NASH,HVPG失代偿事件、内镜下食管胃静脉曲张、影像学上的门体侧支循环或肝外血

6.流的存在，足以诊断CSPH通过测量的（或存在已验证非方法的截断值）和血小板计数，

7.TE LSMTE可以无创诊断且不考虑血小板数值；或值在CSPH LSM25kPa LSM20〜0且血小板计数;或值在且血小板计数

24.9kPa150K/mm3LSM15~

19.9kPa均可诊断为110K/mm3,CSPH0在无且未有效控制病因的患者中,每年通过（或存在已

8.CSPH cACLDTE验证非方法的截断值）测量的和血小板计数可以提供患者的TE LSM预后信息无的肝硬化患者，不推荐使用预防失代偿

9.CSPH NSBBs应优先考虑改变生活方式和治疗基础肝病，以预防患者进展为和失

10.CSPH代偿针对合并的代偿期肝硬化患者，治疗目标是预防临床失代偿事件

11.CSPH合并的患者应考虑使用（首选卡维地洛

12.cACLD CSPH NSBBs

12.5mg/天）以预防失代偿事件.伴有哮喘、晚期心脏传导阻滞和缓慢性心律失常且合并的13CSPH cACLD患者不应使用,有相对禁忌证的患者应谨慎使用NSBBs正在接受治疗的代偿期或失代偿期患者，不需要进行内镜筛查；

14.NSBBs与开处方的临床医师讨论后，一些使用选择性受体阻滞剂的患者可以通过B将治疗转换为以避免内镜筛查NSBBs合并征象（通过内镜检查、、或影像学检查证实）的

15.CSPH TEHVPG cACLD患者是的候选者，在无禁忌证的情况下，可以考虑接受NSBBs治疗以预防肝脏失代偿,这也可以避免进一步的内镜筛查NSBBs当无法使用诊断,或依靠经验判断为禁忌,或由于既往

16.TE CSPHNSBBs对不耐受时，推荐对肝硬化患者进行内镜监测内镜筛查中无静脉曲NSBB张的患者，应每年（伴有持续的肝损伤或相关危险因素，如肥胖和cACLD2饮酒）或每年（无肝损伤，例如清除病毒后、戒酒后）重复一次内镜检查3无静脉曲张的患者发生失代偿事件时,应重复进行内镜检查任何大cACLD小的静脉曲张都提示应开始使用（在无禁忌的情况下］NSBBs.代偿期肝硬化合并且无静脉曲张的患者，若对受体阻滞剂有禁17CSPH B忌或不耐受，当基础疾病未得到控制时，应每年进行一次内镜检查以筛查2需要治疗的静脉曲张；当疾病得到控制后，应每年筛查一次

3.代偿期肝硬化合并及静脉曲张的患者，若对受体阻滞剂有禁忌18CSPH0或不耐受，当基础疾病未得到控制时，应每年进行一次内镜检查以筛查需要治疗的静脉曲张；当疾病受到控制后，应每年筛查一次2合并且合并高风险静脉曲张的患者若不能接受应

19.cACLD CSPHNSBBs,采用进行一级预防EVL套扎术应每周重复一次，直到静脉曲张闭塞，并在个月后复查

20.2~46内镜，之后每个月复查一次，以评估是否再次出现需要进一步治疗的静脉12曲张不应作为预防肝硬化失代偿或作为静脉曲张出血的一级预防措施

21.TIPS未接受治疗且无静脉曲张出血的失代偿期肝硬化患者，应每年进

22.NSBBs行一次内镜筛查若发现高风险静脉曲张，推荐使用或内镜套扎；由于（包

23.NSBBs NSBBs括卡维地洛）在预防静脉曲张出血之外还有其他益处，因此优先考虑使用（若选择内镜套扎，请参阅建议NSBBs19X出现持续性低收缩压（＜）或严重不良反应的患者，应减少

24.90mm Hg的剂量或停止使用停药后应进行内镜检查评估是否存在需要NSBBs NSBBs套扎的高风险静脉曲张所有已知或疑似肝硬化伴急性消化道出血的患者，应尽快接受血管活性

25.治疗（例如生长抑素、奥曲肽或特利加压素；见表）和静脉抗生素治疗5若内镜检查证实门静脉高压出血，应继续进行血管活性治疗天

26.2~5静脉抗生素治疗应根据局部耐药性和患者的过敏症状进行调整最常

27.用的药物是头抱曲松，连用天一旦出血得到控制且没有活动性感染，1g/d5就可以停止抗生素治疗红细胞输注的目标是使血红蛋白维持在约除非合并疾病需要更

28.7g/dL,局］目标不能以国际标准化比值或血小板计数为目标进行新鲜冰冻血浆和血小板

29.的输注因为没有证据表明此类血液制品输注对有益，且有证据表明新AVH鲜冰冻血浆的输注存在潜在危害应在发生的小时内进行上消化道内镜检查

30.AVH12若证实存在食管静脉曲张出血，应进行

31.EVL级（评分＞）且内镜检查出现活动性出血或级（评分

32.CTP B7CTP C10〜13）的患者，在没有TIPS绝对禁忌证的情况下，应行预防性TIPS（上消化道内镜检查后的小时内最好在小时内工若当地无法行应考虑7224TIPS,转至有能力干预的中心未接受的患者应在血管活性治疗停止后开始使用

33.TIPS AVHNSBBs未得到控制的患者，应考虑使用覆盖式可扩张食管支架（如有）或

34.AVH球囊压迫术作为的过渡治疗TIPS可考虑用于未得到控制的患者（抢救性）或接受血管

35.TIPS AVHTIPS,活性治疗和后再次出血的患者（挽救性EVL TIPSX一旦发作得到控制，就应开始肠内营养若需要放置饲管，静脉曲

36.AVH张带不是禁忌一旦被确认为出血的病因,在没有其他特定指征的情况下，应停止

37.AVH使用质子泵抑制剂静脉曲张出血的患者若不符合预防性标准和/或住院期间未行

38.TIPS,应接受和内镜套扎术的二级预防TIPS NSBBs有其他适应证的患者（如难治性腹水），可考虑使用进行二

39.TIPS TIPS级预防合并胃或异位静脉曲张的患者，应考虑使用预防再出血和

40.CSPHNSBBs失代偿，并应检查这些患者是否存在门静脉血栓.患有高风险胃（贲门胃底）静脉曲张（或）（＞红色41GOV2IGV110mm,征，级），且有禁忌或不耐受的患者，可考虑使用内CTP B/C NSBBs镜下氨基丙烯酸酯注射（）进行一级预防ECI尚未出血的胃底静脉曲张患者,不推荐使用或（或相关的闭

42.TIPS BRTO塞手段）来预防首次出血胃静脉曲张出血或异位静脉曲张出血的患者，初步治疗应与食管静脉曲

43.张出血的处理相同，包括使用血管活性治疗、抗生素治疗、保守输血治疗、以及在小时内完成内镜评估12胃静脉出血或异位静脉曲张患者，应进行对比增强横截面成像，以确定

44.门体侧支的解剖结构或静脉血栓的情况，从而指导治疗急性胃出血（）或异位静脉曲张出血的患者，可考虑使用内

45.G0V2/IGV1镜下氨基丙烯酸酯治疗、或逆行静脉曲张栓塞/闭塞术作为首选治疗方TIPS案当为禁忌时，优先选择逆行闭塞术TIPS接受作为主要治疗的患者在无禁忌证的情况下建议加用预防

46.ECI NSBBs再出血此外,应每周重复一次内镜治疗直到完全闭塞，并应进行长期2〜4监测由孤立性脾静脉血栓引起出血的患者，应考虑行脾切除术、脾静脉支

47.GV架置入术或脾动脉栓塞术。