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南京中医药大学学生及家庭情况调查表学院专业年级:姓名性别出|生年月民族学生入学前户口口城镇口农村身份证号码政治面貌木人基本家庭人口数毕业学校个人特长情况伤残口是口否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话信息年龄与学生关姓名工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况系家庭成员情况家庭人均年收入____________(元)学生本学年已获资助情况___________________________________________________家庭遭受自然灾害情况_____________________________________________________影响家庭家庭遭受突发意外事件____________________________________________________经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况____________________________________有关信息**家庭成员失业情况家庭欠债情况_____________________________________________________________其他情况_________________________________________________________________经办人签字学生家庭所在地学生家长或单位名称签章学生本人乡镇或街道民政监护人(加盖公章)部门年月日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话信息南京中医药大学家庭经济困难学生认定申请表民姓名性别出生年月族身份证号家庭人均年政治面貌元学生本码收入人基本学院专业班级情况联系电年级话学生陈述申请认定理由学生签字年月日A.一般困难民主推荐档B.陈述理由评议次特殊困难C.不困难评议小组组长签字年月日经评议小组推荐、本学院经学生所在学院提请,本机构认真认真审核后,审核,同意评议小组意见同意工作组和评议小组意见不同意工作组和评议小组意见负责人不同意评议小组意见认定学院意学校学生资助签字工作组组长签字决定见管理机构意见年月日年月日(盖章)。