贫困生资助申请表

湖南科技大学潇湘学院学年经济困难学生家庭情况调查表

2015.2016所在系部专业学号姓名性另」出生年月民族1学生身份证号政治入学前户口本口城镇口农村人码面貌基家庭人口毕业学本情数个人特长校况孤残口是口否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（无）家庭成员情况家庭人均年收入（元）学生本学年已获资助情况影响O家庭家庭遭受自然灾害情况____________________家庭遭受突发意外事件_______________________O经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况___________________________________________________状况O有关家庭成员失业情况______________________家庭欠债情况__________________________________O O信息其他情况_______________________________________________________________________________O经办人签字学生家庭所学生家签学生在地乡镇或单位名称长或监章本人街道民政部（加盖公章）护人门_________年—月—口民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话（区号）一信息说明

1、此《调查表》是我院为了及时了解本院家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我院学生享受院内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我院家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项不准备申请享受院内外各项帮困助学措施的学生可以不填写此表

2、孤残、单亲、烈士子女须提供证明原件

3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各系部学工办。