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老年人能力评估基本信息表A.1评估信息表A.
1.1评估编号□□□□□□□□A.L2评估日期□□□口年□□月□□日□首次评估□常规评估□即时评估□因评估结果有疑问进行的复评A.
1.3评估原因□其他_______________A.2评估对象基本信息表A.
2.1姓名A.
2.2性别□男□女A.
2.3出生日期□□□□年□□月□□日A.
2.4身高A.
2.5体重A.
2.6民族口汉族2少数民族_____A.
2.7宗教信仰□无口有________A.
2.8身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□口文盲及半文盲口小学□初中口图中/技校/中专口大学专科A.
2.9文化程度及以上口不祥□独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住A.
2.10居住情况(多选)口养老机构A.
2.11婚姻状况□未婚□已婚口丧偶口离婚口未说明的婚姻状况口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口自费口公务员补A.
2.12医疗费用支付方式(多助口企业补充保险口公费医疗及医疗照顾对象选)□医疗救助口大病保险□退休金/养老金口子女补贴□亲友资助口国家普惠性补助A.
2.13经济来源(多选)口个人储蓄口其他补贴—A.
2.14A.
2.
14.1跌倒口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上近30A.
2.
14.2走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上4分参与社会,在社会环境有一定的适应能力待人接物恰当3分能适应单纯环境,主动接触他人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语口分2分脱离社会,可被动接触,不会主动待他人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗1分勉强可与他人接触,谈吐内容不清楚,表情不恰当0分不能与人交往总计得分
8.5老年人能力总得分老年人能力总得分老年人能力评估报告C.
1.1自理能力得分C.
1.2基础运动能力得分C.1一级指标分级C.
1.3精神状态得分C.I.4感知觉与社会参与得分C.2初步等级得分口能力完好90分口能力轻度受损(轻度失能)6689分〜C.3老年人能力初□能力中度受损(中度失能)46~65分步等级口能力重度受损(重度失能)3045分〜口能力完全丧失(完全失能)0~29分依据附录A中表A.5的A.
5.11“昏迷”,表A.4的A.
4.1“疾病诊断”和表A.2的A.
2.14”近30天内照护风险事件”确定是否存在以下导致能力等级变更的项目□处于昏迷状态者,直接评定为能力完全丧失(完全失能)C.4能力等级变更口确诊为痴呆(F00~F03)、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~依据F99),在原有能力级别上提高一个等级口近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等)、在原有能力级别上提高一个等级综合C.3老年人能力初步等级”和C.4能力等级变更依据”的结果,判定老年人能力最终等级口能力完好C.5老年人能力最口能力轻度受损(轻度失能)终等级口能力中度受损(中度失能)口能力重度受损(重度失能)□能力完全丧失(完全失能)评估地点________________评估员签名_______、_______日期___________________________年_______月_______日信息提供者签名_______日期________________________________年_______月_______日天内照A.
2.
14.3噎食口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.
2.
14.4自杀、自护风险□无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上伤事件A.
2.
14.5其他□无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.3信息提供者及联系人信息A.
3.1信息提供者的姓名A.
3.2信息提供者与老人的关□本人口配偶口子女□其他亲属口雇佣照顾者口村(居)民委员会工系作人员□其他A.
3.3联系人姓名A.
3.4联系人电话A.4疾病诊断和用药情况表疾病诊断(可多选)口高血压病口冠心病125口糖尿病E1CTE14口肺炎J12J18口慢性阻塞性肺病J44〜口脑出血160~162口脑梗塞163口尿路感染(30天内)口帕金森综合征G20~G22口慢性肾衰竭N18~N19口肝硬化K74口消化性溃疡K20~K31口肿瘤C00~D48口截肢(6个月内)口骨折(3个月内)M84口癫痫G40口甲状腺功能减退症E01E03口白内障H25H26〜〜口青光眼H40~H42口骨质疏松症M80~M82口痴呆F00~F03口其他精神和行为障碍F04F09〜□其他___________A.
4.2用药情况(目前长期服药情况)序号药物名称服药方法用药剂量用药频率12345678910A.5健康相关问题口无□I期皮肤完好,出现指压不会变白的红印口II期皮肤真皮层损失、暴露,出现水泡口III期全层皮肤缺失,可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷A.
5.1压力性损伤口IV期圈层皮肤、组织缺失,可见肌腱、肌肉、腱膜,以及边缘内卷,伴随隧道、潜行口不可分期全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖,无法确认组织缺失程度,去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度口无,没有影响日常生活功能口是,影响日常生活功能,部位________A.
5.2关节活动度口无法判断□无□擦伤口烧烫伤口术后伤口口糖尿病足溃疡口血管性伤口情况(可多选)溃疡口其他伤口□无口胃管口尿管口气管切开口胃/肠/膀胱造瘦口无创呼A.
5.4特殊护理情况(可多选)吸机口透析□其他疼痛感(通过表情反应口无疼痛口轻度疼痛口中度疼痛(尚可忍受的程度)口重度疼痛(无和询问来判断)法忍受的程度)口不知道或无法判断□无缺损口牙体缺损(如齿再齿、楔状缺损)A.
5.6牙齿缺失情况(可多选)口牙列缺损非对位牙缺失单侧对位牙缺失双侧对位牙缺失口牙列缺失上颌牙缺失下颌牙缺失全口牙缺失A.
5.7义齿佩戴情况(可多选)口无义齿口固定义齿口可摘局部义齿口可摘全/半口义齿口无口抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛A.
5.8吞咽困难的情形和症状口吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳口用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物(可多选)口当喝或吃流质或固体的食物时,食物会从嘴角边流失口有流口水的情况A.
5.9营养不良体质指数(BMI)低于正常值口无口有注BMI=体重(kg)/[身高(m)]oA.
5.10清理呼吸道无效口无口有A.
5.11昏迷口无口有A.
5.12其他(请补充)老年人能力评估表
8.1日常生活活动评估表B.
1.1进食使用适当的器具将食物送入口中并咽下4分独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳3分在他人指导或提示下完成,或独立使用辅具,没有呛咳□分2分进食中需要少量接触式协助偶尔(每月一次及以上)呛咳1分在进食中需要大量接触式协助,经常(每周一次及以上)呛咳0分完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管B.
1.2修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指(趾)甲等4分独立完成,不需要协助3分在他人指导或提示下完成□分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合洗澡清洗和擦干身体4分独立完成,不需要协助3分在他人指导或提示下完成口分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合B.
1.4穿/脱上衣指穿/脱上身衣服、系扣、拉拉链等4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成□分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合B.
1.5穿/脱裤子和鞋袜指穿/脱裤子、鞋袜等4分独立完成,不需要他人协助口分3分在他人指导或提示下完成2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合B.
1.6小便控制控制和排出尿液的能力4分可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常3分白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物2分白天大部分时间可自行控制排尿,偶出现(每天<1次,但每周>1次)尿失禁,夜间控口分制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物1分白天大部分时间不能控制排尿(每天2次,但尚非完全失控),夜间出现尿失禁,或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物0分小便失禁,完全不能控制排尿,或留置导尿管B.
1.7大便控制控制和排出粪便的能力4分可正常自行控制大便排出3分有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁,或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物2分经常出现(每天VI次,但每周>1次)便秘或大便失禁,或他人少量协助使用开塞露、尿口分垫等辅助用物1分大部分时间均出现(每天21次)便秘或大便失禁,但尚非完全失控,或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物0分严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖他人协助排便或清洁皮肤如厕上厕所排泄大小便,并清洁身体注评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成口分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给于配合总计得分B.2基础运动能力评估表B.
2.1床上体位转移卧床翻身及坐起躺下4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成口分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合床椅转移从坐位到站位,再从站位到坐位的转换过程4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成口分2分需要他人协助,但以自身完成为主1分主要依靠他人协助,自身能给予配合0分完全依赖他人协助,且不能给予配合平地行走双脚交互的方式在地面行动,总是一只脚在前注包括他人辅助和使用辅助具的步行4分独立平地步行50nl左右,不需要协助,无摔倒风险3分能平地步行50nl左右,存在摔倒风险,需要他人监护或指导,或使用拐杖、助行器等辅助工具口分2分在步行时需要他人少量扶持协助1分在步行时需要他人大量扶持协助0分完全不能步行上下楼梯双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动3分可独立上下楼梯(连续上下10个15个台阶),不需要协助〜2分在他人指导或提示下完成口分1分需要他人协助,但以自身完成为主0分主要依靠他人协助,自身能给予配合;或者完全依赖他人协助,且不能给予配合总计得分B.3精神状态评估表B.
3.1时间定向知道并确认时间的能力4分时间观念(年,月)清楚,日期(或星期儿)可相差一天3分时间观念有些下降,年、月、日(成星期儿)不能全部分清(相差两天或以上)口分2分时间观念较差,年,月,日不清楚,可知上半年或下半年或季节1分时间观念很差、年、月、日不清楚,可知上午、下午或白天、夜间0分;无时间观念空间定向知道并确认空间的能力4分能在日常生活范围内单独外出,如在日常居住小区内独自外出购物等口分3分不能单独外出,但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息2分不能单独外出,但知道较多有关自己日常生活的地址信息1分不能单独外出,但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息0分不能单独外出,无空间观念人物定向知道并确认人物的能力4分认识长期共同一起生活的人,能称呼并知道关系3分能认识大部分共同生活居住的人,能称呼或知道关系2分能认识部分日常同住的亲人或照护者等,能称呼或知道关系等口分1分只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等0分不认识任何人(包括自己)记忆短时、近期和远期记忆能力4分总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力,能完整的回忆3分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息3个词语经过5分钟后仅能回忆0个1个)〜口分2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆,不记得上一顿饭吃了什么)1分出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆,不记得自己老朋友)0分记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆理解能力理解语言信息和非语言信息的能力(可借助平时使用助听设备等),即理解别人的话4分能正常理解他人的话3分能理解他人的话,但需要增加时间口分2分理解有困难,需频繁重复或简化口头表达1分理解有严重困难,需要大量他人帮助0分完全不能理解他人的话B.
3.6表达能力表达信息能力,包括口头的和非口头的,即表达自己的想法4分能正常表达自己的想法3分能表达自己的需要,但需要增加时间口分2分表达需要有困难,需频繁重复或简化口头表达1分表达有严重困难,需要大量他人帮助0分完全不能表达需要攻击行为身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)注鼻期的行为状态______________________________________________________________________________1分未出现口分--------------------------------------------------------------------------------------------------0分近一个月内出现过攻击行为B.
3.8抑郁症状;存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状,甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为注片期的负性情绪________________________________________________________________________分未出现0分近一个月内出现过负性情绪意识水平,机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度,包括清醒和持续的觉醒状态注处于昏速状态者,直接评定为重度失能2分神志清醒,对周围环境能做出正确反应1分嗜睡,表现为睡眠状态过度延长,当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续人睡意识模糊,注意力涣散,对外界刺激不能清晰的口分认识,空间和时间定向力障碍,理解力迟钝,记忆力模糊和不连贯0分昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态;或者昏迷意识丧失,随意运动丧失,对般刺激全无反应总计得分B.4感知觉沟通与社会参与评估表视力感受存在的光线并感受物体的大小,形状的能力在个体的最好矫正视力下进行评估2分听力正常1分能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体;视力有限,看不清报纸大标题,但能辨口分认物体0分只能看到光、颜色和形状;完全失明听力能辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力(可借助平时使用助听设备等)2分视力正常1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清正常交流有些困难,需在安静的环境或大声□分说话才能听到0分讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见完全失聪执行日常事务计划、安排并完成日常事务,包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理4分能完全独立计划、安排和完成日常事务,无需协助3分在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导口分2分在计划、安排和完成日常事务时需要少量物、助1分在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助0分完全依赖他人进行日常事务B.
4.4使用交通工具外出3分能自己骑车或搭乘公共交通工具外出2分能自己搭乘出租车,但不会搭乘其他公共交通工具外出口分1分当有人协助或陪伴,可搭乘公共交通工具外出0分只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出;完全不能出门,或者外出完全需要协助B.
4.5社会交往能力。