文本内容:
清远市职工大病救助申请表编号:姓名性别身份证号家庭地址联系电话工作单位单位性质单位地址单位电话是否农民工是否成立企业帮扶互助服务中心家庭年总收入________元,月人均________元基家庭人口_______人,□有(_____元)本企业帮扶情况口无病情伤残级别____________况种________________—元,个人自付_________元,占家庭年总收入医疗费用总额―—%
①□身份证(□本人口家庭成员)口户口本(□本人口家庭成员)
②口收入证明(□本人口家庭成员)□低保证(低保证号________)证明
③口工会会员证(会员证编号________________)材
④□劳动合同口失业证(失业证号__________________)料
⑤口工会工作者□劳动模范
⑥口疾病诊断证明(原件)口病历(原件)
⑦口门诊医疗费单据口医疗保险住院待遇核定单
⑧口单位公示资料口工商银行卡(存折)帐号(复印件)申请原因申请人年月日镇(街所在单位道)/社工会帮扶区帮扶情况及意情况及见(在职)意见(盖章)(失业)(盖章)年月日年月日以下栏目由市总工会填写经办人员签字:年月日受理部门审核意见审核人员签字:。