文本内容:
***区新型农村合作医疗卡挂补(换)卡申请表注请必须将户口本、当年的合疗交费票据、和申请表一同带齐来印台区合疗办办理补卡合疗交费票据丢失的,请在户口所在地的乡镇政府财政所复印加盖工章,带户
1.口本、申请表一同带齐来印台区合疗办办理补卡是非整户参合的(户口上如有其它人员没有交合疗的),但有其它医保的人员,
2.请将没参合人员的医保卡和没参合的人员身份证复印在一张纸上和户口本、当年的合疗交费票据、和申请表一同带齐来印台区合疗办办理补卡如当年途中有在印台区内转移、嫁娶的人员请带上双方两家的户口本、当年的
3.合疗交费票据、和申请表一同带齐来印台区合疗办办理补卡如有户上人员没交合疗的是因(迁出、转移、注销、死亡、离异、分户)请先
4.将户口在户口所在地派出所核对盖相应的章子后证明有效请认真核填此表申请人姓名申请人身份证号户主姓名就诊卡号补(换)卡原因遗失口损坏口户主姓名地址镇村组补(换)卡详细信息就诊卡号乡镇政府意见年月日(盖章)区合疗办审核年月日意见申请日期年月日申请人签名领卡人签名补(换)卡日期年月日***区新型农村合作医疗管理服务中心制。