文本内容:
抚松县医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表枇用身份医保卡姓名性别证号号类别在职退休医疗工伤生育1寸彩色免冠照片单位名联系电称话异地居住地址省市县街(路)号异地异地形联系派驻外地异地居住式电话主要情况单位确认情况(公章)审核人联系电话年月日三级医院二级医院选定(公章)(公章)异地居住一级医院专科医院医疗机构(公章)(公章)上述医疗机构的类型和级别是否属实是否抚松办理日期年月日异地县社其它需要说明的情况生效日期年月日居住会医终止日期年月医保疗保机构险管审核人确认理局审批人情况审核情况(公章)(公章)年月日年月日
1、办理时请携带异地居住证明(居住地公安机关出具)或暂住证复印件,户籍已变更的可提供身份证或户口复印件如居住地发生变化请及时到抚松县社会医疗保险管理局申请变更
2、本表一式二份、抚松县社会医疗保险管理局、参保人各一份,报销医疗费时请携带此表复印件。