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文本内容:
如皋市劳动和社会保障局工伤申报提交材料登记表(职工)材料名称份数备注序号原件1复印件2复印件3复印件4复印件5复印件6复印件7复印件89101112提交人签字收件人签字年月日年月日注:本表一式二份,一份交申请人,一份受理机关存编号
(2011)工伤认定申请表申请人___________________________受伤职工姓名_______________________用人单位名称江苏江中集团有限公司用人单位地址如皋市_________________邮政编码226503联系人戴亚峰联系电话87506106填表日期___________________________劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月身份证联系电话87506106号码家庭住址邮政编码226503工种或工作参加工作时间事故时间岗位伤害部位及诊断时间程度接触职业病危害职业病名称申请工伤或由普丁伟时间视同工伤申用工伤伤害经过简述(可附页)受伤害职工或亲属意见签字年月日用人单位意见:同意申请法定代表人签字(印章)年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:(印章)年月日注填表时请仔细阅读填表说明工伤认定申请须知一\工伤申报时间单位申报时限事故伤害发生之日或职业病诊断(鉴定)之日起30日;职工或者其直系亲属、工会组织申报时效事故伤害发生之日或者职业病诊断(鉴定)之日起1年内
二、工伤申报时申请人应提供以下材料
1、工伤认定申请表(按“填表说明”要求填写);
2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书);
4、受伤职工本人身份证复印件;
5、用人单位的法人营业执照或营业执照复印件;
6、事故调查报告、现场证人、物证、职工受伤当月考勤记录表;
7、属于“填写说明”第7条相关情形,按要求提供证明材料;
8、用人单位申请工伤认定的,上述材料提供一份;受伤职工本人申请工伤认定的,上述材料应提供两份注
1、提供材料清单一式两份;
2、所有复印件须盖单位公章,原件保留单位;不能盖章的须提供原件核对。