还剩1页未读,继续阅读
文本内容:
成都市劳动能力鉴定(确认)申请表申请人编号出生姓名性别职业年月身份证号码社保编码照片工伤认定结伤(病)时间论编号伤(病)部位用人单位全称用人单位性质单位联系电话联系人姓名及电话被鉴定人或家属联系电话申请鉴定(确认)事项V每次只可选择一项,
(一)工伤类
(二)因病(非因工)类:口伤残等级鉴定;口提前病退休(职)丧失劳动能力程度鉴定;口解除劳动合同时丧失劳动能力程度鉴定;口供□护理依赖程度鉴定;养亲属丧失劳动能力程度鉴定□医疗依赖程度鉴定;□作出鉴定满一年后的复查鉴定;
(三)委托类•□旧伤复发的确认;□集法用工单位人员伤残等级鉴定;□康复治疗的确认;口单位老工伤人员劳动能力鉴定;□延长停工留薪期的确认;配置□职工丧失劳动能力程度鉴定;□(更换)辅助器具的确认;工伤□职工伤残等级鉴定;□直接导致疾病的确认□其他鉴定(确认)事项伤(病)经过及用人单位、伤(病)职工或者其亲属意见:签字或印章年月日成都市劳动能力鉴定中心受理审核意见注本表填报一份业务办理说明、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚
1、申请人为用人单位,在申请人处加盖单位公章
2、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写
3、伤(病)部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况
4、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它
5、未参加社会保险的社保编码一栏不填
6、申请
(二)和
(三)项鉴定确认事项时,工伤认定结论编号一栏不填
7、须申请鉴定(确认)的事项,请在该项目名称前的口中打,
8、提交下列材料9(-)工伤类劳动能力鉴定、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件;a、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件;b、被鉴定人身份证复印件(鉴定体检时携带原件);c、被鉴定人寸照片张;d
16、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料e
(二)因病(非因工)类劳动能力鉴定、申请人须为用人单位并加盖单位公章;a、被鉴定人个人申请书;b、被鉴定人寸照片张;c
16、被鉴定人身份证复印件(鉴定体检时携带原件);d、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单e据等资料复印件(其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供年以上的病历资料;严重的5器质性精神病须提供年以上的病历资料)
2、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料f
(三)委托类劳动能力鉴定、委托方须出具的委托书一份;a、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料;b、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化c验单据等资料复印件(精神病患者提交材料同上);、被鉴定人寸照片张;d16)、被鉴定人身份证复印件(鉴定体检时携带原件;e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料f、伤(病)经过及用人单位、伤(病)职工或者其亲属意见一栏,应写清楚伤(病)时10间、地点、原因及伤(病)部位和确诊结果同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定(确认),以上所填内容是否真实、根据四川省财政厅、四川省物价局的规定收取劳动能力鉴定费
11、鉴定受理地点成都市二环路北一段号楼号办公室124121215联系电话8770686787706862。