《特种作业操作人员健康查体表》

特种作业操作人员健康查体表登记字号姓名1性别身份证号申报特种作业专业一寸近期免冠彩照工作单位联系电话身高体重精神状态cm kg听力左耳右耳医师检查意见视力左眼右眼（签字）年月日辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病（签字）心血管疾病心电图（可或缺）年月日腹腔器官疾病四肢医师检查意见骨骼及关节（签字）脊柱年月日心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、疮病史、既往史震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史（确定项画“4”）本人确认有无及签名心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、瘠病史、家庭史震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史（确定项画“小）年月日主管医师意见有无

①器质性心脏病

②癫痫病

③美尼尔氏症

④眩晕症

⑤检查结果瘴病

⑥震颤麻痹症

⑦精神病

⑧痴呆症

⑨其他疾病和生查体医院门诊部（公章）理缺陷（确定项画7”）结果意见年月日训根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试构查行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格见意培培训机构公章机主管人员签字年月日审注健康查体应当在二级乙等以上医院进行。