还剩31页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
一、疾病名称胃痛科室医生姓名杨建新初诊记录姓名陈性别男年龄岁科别中医科XX352017-8-23,900问诊主诉胃腕部疼痛,反复性发作年,复发天,加重天.1541现病史患者年前因工作紧张、饮食无规律致胃脱部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作
15.2015年月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡8刻下症此次患者于天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效现患者胃脱部4灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆大便偏干,小便正常.望闻切诊形体壮实,精神一般舌边红苔薄白,脉弦细.胃脱部触痛辅助检查血常规RBC
4.5X1012/L WBC
2.98X1010/L辩证分析:既往有胃脱痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症.诊断中医诊断胃脱痛肝胃不和西医诊断、急性胃炎
1、胃溃疡2治法疏肝和胃,理气止痛处方白芍克柴胡克法半夏克川茸克3061012辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转,大便已规律,宜去掉前方大黄.诊断同前治法清热化湿,理气通络处方车前子克龙胆草克黄本克当归克20101510泽泻克桅子克甘草克柴胡克2010102川木通克青皮克大黄克201010剂,水煎,每日一剂,分两次温服7医嘱同前医师杨X X
六、疾病名称水肿初诊记录姓名薛某性别男年龄岁科别中医科622017-8-23,9:00问诊主诉双下肢水肿个月2现病史患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿,按之凹陷不起,初起未引起重视,晨起较轻,夜幕加重,未予特殊治疗,症状时轻时重刻下症此次日前觉症状加重,下肢沉重,畏寒怕冷,心悸气促,腰部酸重,尿量明显减少,面色灰滞5既往史无望闻切诊主诉眩晕周1现病史患者周前因同家人生气后出现眩晕,耳鸣,肢体麻木,面红目赤,食物旋转,不能自持症状1稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压口服“硝苯地平缓释片”后缓解BP180/110mmHg,刻下症此次日前再次眩晕,头痛且胀,失眠多梦,腰膝酸软,行走困难,颜面潮红2既往史糖尿病史年5望闻切诊形体壮实,精神差舌红苔黄,脉弦细数.辅助检查.头颅示平扫未见异常BP160/100mmHg CT辩证分析患者平素性情急躁,阴虚阳亢,此次发作因与家人生气,致使肝阳暴张,气血上逆,阴阳气血不相顺接,此为肝肾阴亏于下,肝阳暴亢于上所致诊断中医诊断眩晕风阳上扰西医诊断高血压病级3极高危治法平肝潜阳,滋养肝肾处方天麻克钩藤克石决明克盐杜仲克10102015怀牛膝克桑寄生克桅子克黄苓克20201212益母草克茯神克夜交藤克珍珠母克15121520剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服3医嘱:休息静养,减少活动,戒怒戒躁医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8—27,9:00问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,眩晕好转,睡眠已佳,口苦口干3望闻切诊形体壮实,精神差.舌红苔黄,脉弦细数辅助检查同前辩证分析:上方服用有效,症状好转,惟口苦口干尚存,阴津已伤,宜清热生津药物诊断同前.治法清热化湿,理气通络处方车前子克龙胆草克黄苓克当归克20101510泽泻克桅子克甘草克柴胡克2010102川木通克青皮克大黄克黄芭克20101020汉防己克知母克1020医嘱同前医师杨X X
八、疾病名称头痛初诊记录姓名田某性别女年龄岁科别中医科:522017—8—23,900问诊主诉头痛日3现病史患者日前因洗头后外出未加防护,归来后即出现头痛,痛势急迫,连及项背,得问痛减,遇寒3则剧后缓解刻下症头痛且胀,恶风畏寒,口不渴既往史糖尿病史年5望闻切诊形体壮实,精神差舌红苔薄白,脉浮紧辅助检查头颅示平扫未见异常CT辩证分析患者此次明确着凉病史,发病急骤,得寒加剧,遇热痛减,此为风寒之邪上范阳位,致使头部诸阳经脉经气不利诊断中医诊断头痛风寒袭扰,脉络不畅西医诊断丛集性头痛治法疏风散寒处方川茸克羌活克细辛克白芷克1010315甘草克荆芥克防风克葛根克23101230剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服7医嘱休息静养,减少活动,慎避风寒.医师杨X X
九、疾病名称喘证初诊记录姓名董某性别女年龄岁科别中医科722017-8—23,9:00问诊主诉气喘年,加重周101现病史患者年前因感冒后出现气喘,胸部胀闷,与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物(具体药物不10详)治疗,症状缓解后每到冬季寒冷之时易胸闷气短,痰多咳嗽年前曾行胸部示肺气肿.2CT刻下症此次周前感冒再次发作,喘咳气逆,难以平卧,夜间尤著,痰多色白,伴心悸,面目浮肿,小1便量少既往史糖尿病史年望闻切诊5形体壮实,精神差,桶状胸舌质暗红,舌体胖大,苔白滑,脉沉细.辅助检查胸部示:肺气肿CT辩证分析患者平素气短喘息,劳则加重,面色恍白,此次因外感风寒,外邪引动内邪,外寒内饮,肺失宣降,上逆而咳喘诊断中医诊断喘证外寒内饮,水饮凌心西医诊断肺气肿治法:解表散寒,泻雍平喘处方麻黄克细辛克姜半夏克炙甘草克106108五味子克桂枝克白芍克地龙克1510128益母草克亭茄子克大枣枚杏仁克152086剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服7医嘱:休息静养,减少活动,慎避风寒医师杨X X复诊记录科别中医科2017—8—27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,咳喘好转,睡眠已佳,小便通利,大便质稀,乏力7望闻切诊形体壮实,精神差,桶状胸.舌质暗红,舌体胖大,苔白滑,脉沉细辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转,惟大便稀乏力因季茄子逐水力强,麻黄发散太过,恐伤正气,今去之,以茯苓代之诊断同前治法解表散寒,泻雍平喘处方炙麻黄克细辛克姜半夏克炙甘草克86108五味子克桂枝克白芍克地龙克1510128益母草克茯苓克大枣枚杏仁克152086剂水冲服每日一剂,,早晚饭后半小时服7剂,水煎,每日一剂,分两次温服.7医嘱同前.医师杨X X
十、疾病名称项痹初诊记录姓名李性别男年龄岁科别中医科XX402017—8—23,9:00问诊主诉颈项部活动不利年,右手麻木天.34现病史患者年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛,拘急不舒,自服解热镇痛药(具体用药及3剂量不详)缓解,此后症状时轻时重,伴肩背部胀痛不适,每于劳累后加重刻下症此次患者于天前,因工作压力过大、电脑前工作时间过久,伴右手指端麻木无发冷发热,关4节无红肿.大便偏干,小便正常望闻切诊形体壮实,精神一般舌暗红苔薄白,脉沉细辅助检查颈椎线示颈椎生理曲度变直X辩证分析:既往有颈项部拘急不舒病史,此次因伏案工作时间过久加重,太阳经气不利,痰瘀阻络,经脉失养诊断中医诊断项痹太阳经气不利,痰瘀阻络西医诊断颈椎病治法舒经活络,活血化痰处方白芍克桂枝克秦羌克威灵仙克30151012柴胡克白芥子克枳壳克鸡血藤克6101030胆南星克陈皮克茯苓克葛根克8101530吴茱萸克黄连克甘草克466剂,水煎,每日一剂,分两次温服3医嘱建议做上消化道造影或电子胃镜检查进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8-27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉胃腕部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆.二便正常3望闻切诊形体壮实,精神一般.舌边红苔薄白,脉弦细.胃腕部触痛不明显辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜.诊断同前治法疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃处方白芍克柴胡克法半夏克川茸克3061012香附克陈皮克枳壳克郁金克10101012吴茱萸克黄连克甘草克生姜片4667剂,水煎,每日一剂,分两次温服.3医嘱同前医师杨X X医嘱建议颈椎核磁共振检查忌辛辣刺激之品,禁酒,禁止久坐医师杨XX复诊记录科别中医科2017—8—27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉颈项部拘急不舒减轻,右手仍有轻度麻木二便正常7望闻切诊形体壮实,精神一■般舌暗红苔薄白,脉沉细辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转但手指麻木仍在,前方加重活血通络药物诊断同前治法舒经活络,活血化痰.处方白芍克桂枝克秦芜克威灵仙克30151012柴胡克白芥子克枳壳克鸡血藤克6101030胆南星克陈皮克茯苓克葛根克8101530忍冬藤克桃仁克208剂],水煎,每日一剂,分两次温服7医嘱同前医师杨XX
十一、疾病名称失眠初诊记录姓名赵性别女年龄岁科别中医科XX422017-8—23,9:00问诊主诉入睡困难年,加重天34现病史患者年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现根转反侧,入睡困难,此后多日睡眠障碍,3后自服“地西洋”症状缓解,此后每于忧思恼怒后便出现入睡难,甚者整夜不寐,急躁心烦症状缓解时易醒多梦,醒后难以入睡平素有痰刻下症此次患者于天前,因与家人争吵,躁扰不宁,彻夜未寐,伴口干口苦,头昏脑胀,情绪激动,4大便偏干,小便稍黄.望闻切诊形体壮实,精神一般舌红苔微黄,脉弦微数辅助检查辩证分析既往有失眠病史,此次因恼怒加重,情志不遂,肝郁化火,扰动心神诊断中医诊断失眠肝郁化火,热扰心神西医诊断神经官能症治法清肝泻火,镇心安神.处方大黄克车前子克黄琴克生地克6151515龙胆草克当归克泽泻克桅子克12101510甘草克柴胡克川木通克珍珠母克6121520刺蓑藜克丹参克2020剂,水煎,每日一剂,分两次温服7医嘱忌辛辣刺激之品,忌恼怒情绪激动.医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8-27,9:00问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉睡眠较前改善,已能安眠小时,但易醒,醒后难以再次入睡,74-5情绪已转乐观开朗,大便已正常望闻切诊形体壮实,精神一般舌红苔白,脉弦微数辅助检查同前辩证分析:上方服用有效,症状好转但易醒难以再次入睡,前方加重安神交通心神药物,去掉通便的大黄诊断同前治法清肝泻火,镇心安神处方车前子克黄苓克生地克龙胆草克15151512当归克泽泻克桅子克甘草克柴胡克川木通克珍珠母克刺蓑藜克101510612152020剂,水煎,每日一剂,分两次温服7医嘱同前医师杨X X十一■、疾病名称腰痛初诊记录姓名陈性别男年龄岁科别中医科XX352017—8-23,9:00问诊主诉腰部酸痛疼痛年,加重天.51现病史患者年前因长期弯腰工作致腰脓部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作,遇寒冷加5重年月在某医院做腰椎检查,示“腰、椎间盘膨出”、“腰、腰脓椎间盘突出20158CT344551刻下症此次患者于天前,因弯腰搬动沙发时不慎扭伤,再次复发,自服“止痛药”无效现患者左侧1腰部疼痛,不能转侧,咳嗽喷嚏时尤著.纳可,寐安,二便正常望闻切诊形体壮实,精神一般.舌暗红苔白腻,脉弦.左腰、处触痛45辅助检查腰椎线示腰椎唇样变X辩证分析既往有腰痛病史,此次因弯腰劳作,瘀血阻滞经络,不通则痛诊断:中医诊断腰痛寒凝经脉,瘀血阻滞西医诊断急性腰扭伤治法温经散寒,活血止痛处方白芍克炙甘草克伸筋草克川茸克3061012乳香克没药克熟地克独活克10102012桂枝克杜仲克牛膝克201020剂,水煎,每日一剂,分两次温服.3医嘱建议卧床静养进软食,忌辛辣刺激之物医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8-27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉腰部疼痛减轻,不敢活动.二便正常3望闻切诊形体壮实,精神一般舌暗红苔薄白,脉弦腰部触痛不明显辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转.前方加活血通络土鳖虫,以增强通络之效诊断同前治法温经散寒,活血止痛处方白芍克炙甘草克伸筋草克川营克3061012乳香克没药克熟地克独活克10102012桂枝克杜仲克牛膝克土鳖虫克20102020剂,水煎,每日一剂,分两次温服.7医嘱同前.医师杨义X
十三、疾病名称泄泻初诊记录姓名陈性别男年龄岁科别中医科XX352017—8—23,9:00问诊主诉大便稀塘年.2现病史患者年前无明显诱因出现大便稀塘,清晨腹痛即如厕,便排后腹痛即刻缓解,常因进食油腻生2冷食物而加重症状时轻时重年月在某医院做纤维结肠镜示溃疡性结肠炎..20168刻下症大便次多,一日2〜3次,肠鸣即泻,泻后痛减,,纳可,寐安形体壮实,精神一般舌暗红苔白腻,脉弦.左下腹轻压痛辅助检查大便常规未见异常辩证分析既往有大便稀塘病史,此次因腹痛肠鸣,泻后痛减,不敢进食油腻生冷,为脾阳虚衰,肝脾不和,失于温运所致诊断:中医诊断泄泻肝脾不和,脾阳虚衰西医诊断溃疡性结肠炎治法抑肝扶脾,温脾益气处方党参克茯苓克炒白术克炙甘草克2020206干姜克陈皮克防风克白芍克15151020诃子克8剂,水煎,每日一剂,分两次温服3医嘱建议卧床静养.进软食,忌辛辣刺激之物医师杨X X复诊记录科别中医科2017—8—27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药3剂后,自觉腹部疼痛减轻,便次减少,1〜2次/日望闻切诊形体壮实,精神一般舌暗红苔薄白,脉弦左侧腹部轻压痛触痛辅助检查同前辩证分析:上方服用有效,症状好转.前方加行气止痛药物,以增强行气疏肝之效诊断同前治法抑肝扶脾,温脾益气处方党参克茯苓克炒白术克炙甘草克2020206诃子克枳壳克元胡克888剂,水煎,每日一剂,分两次温服.7医嘱同前医师杨X X
十四、疾病名称痹病初诊记录姓名田性别女年龄岁科别中医科XX352017—8-23,9:00问诊主诉双手冷痛年,加重天15现病史患者年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛,伴麻木,遇冷加重,得温痛减,双手指间关1节僵硬,已晨起为著,活动后稍有缓解,自服解热镇痛药物觉有缓解此后未引起足够重视刻下症此次患者于天前,因劳动时汗出,复浸冷水中,双手指间关节肿胀疼痛,活动受限,喜温喜按5大便正常,小便清长.望闻切诊形体羸弱,精神一般舌淡红苔薄白,脉沉细双手掌触痛辅助检查血沉类风湿因子(+)56mm/h辩证分析:既往双手冷痛及着凉病史,此次因汗出入水,复感寒湿所致,内外相弓寒凝经脉,I,不通则痛诊断中医诊断痹病寒凝经脉西医诊断类风湿性关节炎治法温经散寒,活血止痛处方川乌克(先煎)麻黄克黄茂克白芍克10103030炙甘草克鸡血藤克羌活克元胡克10101012土鳖虫克川椒克稀芥草克121010剂,水煎,每日一剂,分两次温服3医嘱建议行双手线检查,注意保暖X医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8-27,9:00问诊主诉病史同前.现病史患者服上述中药剂后,自觉双手冷痛减轻二便正常3望闻切诊形体嬴弱,精神一般舌淡红苔薄白,脉沉细辅助检查同前辩证分析:上方服用有效,症状好转.但双手冷痛仍在,前方基础上加乳香、没药,以加重活血止痛效果.诊断同前.治法温经散寒,活血止痛处方川乌克(先煎)麻黄克黄葭克白芍克10103030炙甘草克鸡血藤克羌活克元胡克10101012土鳖虫克川椒克稀芥草克乳香克1210108没药克8剂,水煎,每日一剂,分两次温服7医嘱同前医师杨X X
二、疾病名称口臭初诊记录姓名马某性另女年龄岁科别中医科I592017—8-23,900问诊主诉口渴口臭、吐酸水、脱部痛周,易出汗、手脚热年,便干、眼睛干年251现病史食道炎、浅表性胃炎刻下症此次患者于天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发.2既往史无望闻切诊望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱闻诊口臭切诊脉细滑辩证分析既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴.诊断中医诊断肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断无治法滋肝胃阴,清热生津处方:白薇10g沙参12g地骨皮12g煨瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱赧子15g香橡10g佛手10g芦根30g葛根代赭子陈皮叩仁15g30g10g10g剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服忌辛辣7医嘱刺激之品,禁酒,戒怒医师杨X X
三、疾病名称痞满初诊记录姓名丁某性别男年龄岁科别中医科252017—8—23,900问诊主诉饭后肚胀年.1现病史患者年前由于进食时与家人生气,出现腹胀,呃逆不止,后当地乡医予健胃消食药物口服,症1状缓解,此后每于情绪紧张恼怒之时频发,发作时心烦意乱,不欲饮食刻下症此次发作日,心下痞闷不舒,如有覆杯,伴多梦、小便黄,平素易怒5既往史无望闻切诊额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻,脉弦.辅助检查电子胃镜示慢性浅表性胃炎辩证分析素有进食后腹胀病史,且情绪变化后加重,此为肝气郁滞,横逆反胃,中焦气机逆乱,升降失司诊断:中医诊断痞满肝脾不调,心脾两虚西医诊断慢性浅表性胃炎治法疏肝理脾,益气养血处方:柴胡郁金茯苓佩兰10g10g15g30g枳实10g党参15g生黄葭20g苍术10g陈皮10g莱旗子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜篓30g香椽10g佛手白茅根10g30g剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服7医嘱少吃凉食医师杨义X
四、疾病名称心悸初诊记录姓名魏某性别男年龄岁科别中医科:552017—8-23,900问诊主诉心悸不安个月1现病史患者月前睡眠中突然出现心悸不止,胸闷气短,发作持续小时,自行缓解,后不敢入睡昼12日当地乡医予“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,时轻时重,每于劳累或精神紧张时加重刻下症胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷既往史无望闻切诊形体壮实,精神一般舌淡苔薄白,脉沉弱辅助检查心电图示心率次/分.120辩证分析患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致诊断中医诊断心悸心阳不振西医诊断心律失常心动过速治法温补心阳,安神定悸处方:桂枝克炙甘草克龙骨克牡蛎克20102020丹参克党参克麦冬克五味子克20102015黄英克淡附片克(先煎)茯苓克白术克30104020剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服7医嘱休息静养,减少活动,注意保暖.医师杨X X复诊记录科别中医科2017-8-27,9:00问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉心悸缓解,无胸闷气短,仍然畏寒怕冷二便正常7望闻切诊形体壮实,精神一般.舌淡苔薄白,脉沉弱辅助检查同前辩证分析上方服用有效,症状好转但畏寒仍在,前方应加重淡附片用量.诊断同前治法温补心阳,安神定悸处方:桂枝克炙甘草克龙骨克牡蛎克20102020丹参克党参克麦冬克五味子克20102015黄茶克淡附片克(先就)茯苓克白术克30154020剂,水煎,每日一剂,分两次温服.7医嘱同前医师杨X X
五、疾病名称胁痛初诊记录姓名王某性别女年龄岁科别中医科522017-8-23,900问诊主诉右胁肋胀痛日3现病史患者日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛,牵及右肩背部,伴发热3刻下症发热,纳呆恶心,厌食油腻,口苦口干,大便干T
38.4,既往史无望闻切诊形体壮实,精神一般舌红苔薄黄腻,脉弦滑数右胁肋触痛拒按.辅助检查彩超示:胆囊肿大.辩证分析素有嗜食肥甘厚味喜好,此次进食油腻后突然发作,胆腑气机不得疏泄,郁而化热,湿与热结结合彩超显示,此为湿热蕴结胆腑,气机瘀滞所致诊断:中医诊断胁痛湿热蕊结西医诊断急性胆囊炎治法清热化湿,理气通络处方车前子克龙胆草克黄本克当归克20101510泽泻克桅子克甘草克柴胡克2010102川木通克青皮克(先煎)大黄克芒硝克20101010剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服3医嘱:休息静养,减少活动,进食半流质医师杨X X复诊记录科别中医科2017—8—27,900问诊主诉病史同前现病史患者服上述中药剂后,自觉胁痛缓解,无牵及痛,发热已退二便正常3望闻切诊形体壮实,精神一般舌淡红薄白腻,脉弦滑。