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个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表
一、基本情况姓名身份证号
1..性别□男□女
2.出生日期
3.民族□汉口回口壮口满口其他
4.婚姻状况口未婚口已婚□离异口丧偶口其他
5.文化程度与中专□大专口本科以上职员6XXX
7.XXX口工人口农民口待业口离退休口家务口其他.通讯地址
89.联系电话
二、目前健康状况.总体来讲,您的健康状况是口非常好□好□一般口差.12您过去一段时间感到疲劳的程度口无疲劳□稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳.同一年前相比,您的体重是口增加口基本不3变口下降口不清楚.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否4口是.您近半年内测过血压吗?口未测口测过
5.您近半年内测过血脂吗?口未测口测过
6.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛□否□是
7.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是
8.慢性生活方式疾病史9口糖尿病□高血压口高脂血症口肥胖□冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风□下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉
10.闭塞代谢综合征父亲口口□口□□口口母亲口口□口□□口□
三、膳食与运动.膳食结构1每日主副食比例□主食为主口主副食各半口主食为辅
1.1口副食为主豆腐和豆制品摄入量口每天吃口经常吃口偶尔
1.2吃口不吃奶和奶制品摄入量口每天吃口经常吃□偶尔吃口
1.3不吃平均每天吃蔬菜口之两口两口两口两
1.485-72-42平均每天吃水果口两口两口两口不吃平均每
1.5253-
4321.6天吃鸡蛋口个口个口个口〈个平均每天吃鱼和
232111.7肉口之两口两口两口两每人每月植物油消85-72-
4311.8费量口斤口斤口斤口斤每人每月食盐消费43-42-
321.9量口之两口两口两口两您常吃早餐吗?□86-74-
541.10每天吃□经常吃口偶尔吃口不吃您通常一日吃几餐?□两
1.11餐口三餐口四餐口五餐以上.体力活动及锻炼2精品文档工作或日常生活中(小时)坐着的时间
2.18口几乎全部口多于小时口少于小时口几乎没有44近距离(公里以内)外出办事,您主要的出行方式是
2.23口步行口骑自行车□乘车或开车口很少外出办事一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分
2.3钟?口口口P1011-3031-6060日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动口经常口有时口
2.4很少口没有您参加体育锻炼吗?如果参加,您最常用的锻炼
2.5方式是(只选一个最常用的)口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他您平均每周锻炼的次数?口次口次口之次
2.6323-45平均每次锻炼时间是多少分钟?口口
2.7P2021-4041-60口
四、行为惯
60.吸烟情况1有无被动吸烟?口经常口偶尔口很少口从无
1.1是否吸烟□否□是口偶吸口已戒
1.2每日吸烟支数口支口支口支口支以
1.31-56-1011-2020上吸烟年数口年内口年口年口年以上饮
1.411-56-
10112.酒情况是否经常饮酒口是□否□很少口已戒
2.1主要饮酒种类口白酒口啤酒口果酒口其他
2.2每日平均饮酒量日
2.3ml/.精神和睡眠情况3在过去一个月时间里,您精力充沛吗?
3.1口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉在过去一个月时间里,您生活得充实吗?
3.2口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉您感到垂头丧气,甚么事都不能使您振作起来吗?口是
3.3口否睡眠状况口很差口差口一般口良好
3.4睡眠时间口〈小时口小时口小时口〉小
3.566-89-1010时经常熬夜吗?口经常口偶尔口很少口无
3.6
五、体格搜检.一般搜检.尝试室搜检12身高()总胆固醇()cm mmol/L体重()甘油三酯()kg mmol/L腰围()高密度脂蛋白()血压()低密cm mmol/L mmHg度脂蛋白()mmol/L空腹血糖()mmol/L。