文本内容:
笏川市工伤肥工貂置浦勘器奥申请表姓名性别身份证号码伤残等个人编号伤残部位级家庭住址联系电话工作单位申请原因、装配、维修、更换123单位联单位编号单位联系电话系人申请意见用人单该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系是口个人申请位意见否口工伤职工签名单位公章年月日年月日委同意该工伤职工在定点配置机构配置___________________________员,会意费用请按规定在限额内结付;最高支付限额______________________元,见鉴定市最低使用年限__________年劳动年月曰能力机构名称服务项目地址联系电话联系人苏州市相城区元和街道澄帆路苏州瑞盛康复医院假肢、矫形器吴丽君661号假肢、矫形器残苏州市姑苏区西环路717号市残苏州市瑞康康复辅具有限公司王华山疾人辅具联康复中心1号楼9楼上海市嘉定区金沙江西路1555上海科生假肢有限公司假肢、矫型器陈永平弄慧创国际391号上海市普陀区同普路1358弄2号上海天弓假肢矫形器有限公司假肢、矫型器薛伟明2楼备上海精博假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海巾静安区天目中路250号姜从兵注虎丘区向阳路69-2(苏州高新康陈梓屹复医院)江苏晨叶假肢矫形器康复辅具假肢、矫形器残江苏省昆山市震川西路590号张超有限公司疾人辅具(昆山残疾人联合会)暨阳湖大道228号高港(张家港市港城康复医院)苏州市华夏口腔医院义齿苏州市人民路829号曾娟说明
1.本表由工伤职工或用人单位填写,职工签名、用人单位盖章确认,经审批后,方可配置辅助器具;
2.本表一式四份,工伤职工、劳动能力鉴定委员会、工伤保险经办机构、定点配置机构各一份;
3.辅助器具最高支付限额、最低使用年限由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写;
4.工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。