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附件3编号:特殊困难老年人家庭适老化改造申请表以下内容由申请人(可委托民政协理员)填写老年人姓名性别族别身份证号年龄联系电话家家庭住址庭家庭类型口分散供养特困人员口城乡低保对象基身份特征□高龄口失能□留守口空巢口残疾(类级)口计划生育特殊家庭本房产所有人家庭人数建筑面积m2信住宅情况拥有产权口是口否拥有长期使用权□是口否符合质量安全相关标准、具备基础改造条件口是口否息是否纳入拆迁规划口是口否户型室厅卫姓名性别身份证号备注共同生活家庭成员信息申请本人及家庭成员自愿申请特殊困难老年人家庭适老化改造,接收政府指定的施工单位,同意政府的补助规定,愿意承担房屋改造中的相关责任申请人签字__________以下内容由相关审批部门填写审街道(乡镇)意见县级民政局审批意见批意见签字(章)签字(章)填表人联系电话填表时间年月日。