溧阳市殡葬基本服务项目费用免除申请表

漂阳市殡葬基本服务项目费用免除申请表姓名性别死亡时间死亡证明口医院□公安火化日期逝者情况身份证号码户籍所在地姓名性别与逝者关系有效身份证件名称号码承办人情现居住地址联系电话况免费项目标准实际免费金额个人自付金额普通殡仪专用车遗体接运费元/具300殡葬三天内普通冷藏（冻）柜遗体存放费元/具•天100基本平板炉遗体火化费元/具800服务市殡仪馆提供的骨灰盒元以内300项目普通告别厅租用费元/场300费用殡仪馆年的骨灰寄存费元/天11合计总额承办人签字年月日经核实，逝者所属免费对象类别为口农村居民口城镇居民口农村低保口城市低保口农村五保口城市三无对象殡仪口重点优抚对象口未登记户口婴儿口福利机构儿童□军人馆审核意见经办人签字审核人签字盖章（业务专用章）年月日漂阳市殡葬基本服务项目费用免除结算清册编制单位（公章）时间年月填表人审核人:费免费项目额序姓名性别身份证号户籍所在地火化日期号遗体接运遗体存放遗体火化骨灰告别厅租骨灰寄存免盒费费费费用费费金本表由市殡仪馆依照《漂阳市殡葬基本服务项目费用免除申请表》填报，一式三份，经市殡管所、市民政局审核后签署意见并加盖公章市殡管所（公章）市民政局（公章）。