河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力延期复审申请表

河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力延期复审申请表姓名性别身份证号近期小寸白底2毕业院校及专业学历彩色免冠照片职称/技术等级参加工作时间健康状况行业类别及人工作单位员类型通讯地址邮政编码手机初次领证时间证号发证单位.承诺事项（）本人所填与的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材11料真实有效完整；（）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或2欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件.申请事项（）申请参加安全生产知识和管理能力延期复审考试；（）安全生产知识212申请人承诺及申请和管理能力的延期复审考试合格后的第个工作日，申请对安全生产知识和管理能力考6事项核合格证件进行延期复审并换领新证承诺及申请人（签名并按指纹）年月日本机构承诺本栏目所填与的信息真实有效，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任培训机构名称复训类别复训地点申请人参加操作复训起止日期复训学时资格复训情况（此栏由安全培经办人（签字或印章）训机构填写）（安全培训机构公章）年月日经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力延期复审考试，经考核合格后按规定换发安全生产知识和管理能力考核合格证件审查人（签字或印章）应急管理部门考试机构审查意见（应急管理部门考试机构盖章）年月日。