江苏省技术经理人事务所申报书

江苏省技术经理人事务所申报书机构名称________________________________地址___________________________________申请日期年月日法定代表人（签名）（单位公章）江苏省技术产权交易市场二二三年制O江苏省技术经理人事务所申报材料装订顺序要求

1.总目录；

2.江苏省技术经理人事务所申报书；

3.申报单位的法人证书或营业执照副本复印件；

4.申报单位财务报表；

5.申报单位技术经理人证书

6.申报单位开展技术转移服务成效证明材料（如技术合同复印件、技术交；易资金到账证明等）；

7.申报单位资质、荣誉等证明材料；

8.申报单位办公场所证明资料（附购房、租赁合同复印件）

9.其他证明材料以及申报单位认为应提交的材料江苏省技术经理人事务所申报汇总表推荐单位（盖章）地方（行业）分中心序号申报单位组织机构代码/统一社会信用代码联系人联系电话是否推荐12345•••申报单位信用承诺书本单位承诺所提供的《江苏技术经理人事务所申报书》等申报资料真实、有效，且不存在任何弄虚作假行为，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任、取消申报认定资格；

1、其它相关法律责任等2法定代表人（签字或盖章）单位（公章）

一、基本信息表机构名称注册时间所属行业注册资金（万元）组织机构代码/邮政编码统一社会信用代码所在地区服务区域通讯地址机构性质□企业法人口事业单位□社团法人口其他□电子信息口先进制造与自动化口新材料□生物与新医药服务产业领域口新能源与节能口资源与环境口航空航天口高技术服务（可复选）口技术转移服务（技术经纪服务、技术咨询服务、技术评价服务、技术开发服务等）口综合科技服务（法律服务、财税服务、培训服务等）专业服务能力口创业孵化服务口检验检测认证服务（可复选）口知识产权服务口科技金融服务口科技咨询服务口研究开发及其服务口其它姓名身份证号法定代表人手机电子邮箱姓名身份证号联系人手机电子邮箱是否有失信、联合惩戒及《江苏省科技计划项□是□否目信用管理办法》规定的其他失信行为发生*

二、人员情况机构总人数（人）机构从事技术转移相关工作人员情况序号姓名身份证号联系方式职务省技术产权交易市场线国家技术转移人才培上平台技术经理人编号养基地证书编号123•■■

三、技术转移业务开展情况2022或2023年度营业收入（万2022或2023年度技术转元）移服务直接收入（万元）2021年以来促成的技术转移项2021年以来促成的技术下方明细合计数目数量（项）下方明细合计数交易金额（万元）2021年以来是否获得省市技术2021年以来获得技术转移下方明细合计数转移奖补资金额（第三方）服务佣金收入（万元）2021年以来技术转移成效明细促成交易的收取佣金项目技术合同技术吸纳合同金额序号技术输出方技术经理金额（万省技术产权交名称登记编号方（万元）易市场线上平人元）台订单编号123■■■注提供技术转移服务成效证明材料（如技术合同复印件、技术交易资金到账证明等）；服务案例（根据需要，可自行添加）项目名称技术输出方单位名称技术吸纳方单位名称成交金额项目签订日期在“江苏省技术产权交易市场”在“江苏省技术合同认定登的交易订单编号记系统”的合同登记编号案例描述（主要从项目基本情况、供中介方发挥士需双方的基本情况、技术需求的解决方案、庄行的作用及创新服务模式等方面受描述每个案例篇幅500字以内）、机构概况机构主营业务开展情况、获得资质荣誉、取得各类服务成效等

五、管理体制与运行机制机构内部运营管理制度，技术经理人管理、激励机制以及技术转移相关服务工作开展情况等

六、事务所运营计划机构未来三年技术经理人服务及技术转移业务开展的计划

七、审查推荐以上所填资料均真实、有效，如若不实，愿负相应的法律责任和失信责任，并承担由此产生的一切后果法定代表人（签章）申报单位（单位公章）年月日单位负责人（签章）所属地方（行业）分中心或科技主管部门意见（非必填）（单位公章）。