新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表

新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位活动前旅居史健康史及接触史情况活动前天是否有国外旅居史是口否口28活动前天是否有港台旅居史是口否口28活动前天是否有中高风险地区旅居史是口否口28活动前天是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史是口否口14活动前天是否有省外无本土病例报告市（州）旅居史是口否口14是否为仍处于康复或隔离期的新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否为仍处于医学隔离期的密切接触者或次密切接触者是口否口是否与阳性感染者同乘交通工具或活动轨迹有交集是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区港台及国外旅居史是口否口是否接种新冠肺炎疫苗，未全程接种的请在空白处备注原因是口否口本人活动前天健康状况健康口发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口14其它需要说明的情况本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任承诺人（签名）日期年月日。